改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療特重型顱腦對沖傷的療效觀察

邢偉

(鄲城縣人民醫院 神經外科　河南 周口　477150)

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改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療特重型顱腦對沖傷的療效觀察

邢偉

(鄲城縣人民醫院 神經外科河南 周口477150)

目的探討改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療特重型顱腦對沖傷的臨床療效及安全性。方法選取2012年7月至2014年7月鄲城縣人民醫院收治的70例特重型顱腦對沖傷患者作為研究對象，分為研究組和對照組，研究組行改良外傷大骨瓣開顱減壓術，對照組實施標準大骨瓣開顱減壓術，比較兩組臨床療效及并發癥發生情況。結果兩組治療優良率差異無統計學意義(P>0.05)；研究組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。結論改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療特重型顱腦對沖傷療效確切，能顯著降低顱內壓，提高術后存活率，且并發癥少，值得臨床推廣。

改良外傷大骨瓣開顱減壓術；特重型顱腦對沖傷；療效

在重型顱腦損傷中，重型顱腦對沖傷是最常見類型，多系高能量沖擊所致，臨床多表現為顱內出血、腦挫傷、顱內高壓等，患者致殘率和死亡率高[1]。目前，臨床尚無特效藥物治療，降低顱內高壓是治療該病的關鍵。研究發現，改良外傷大骨瓣開顱減壓術具有視野廣、并發癥少、預后好、骨窗范圍大等優勢，可有效消除患者腦水腫，減少急性細胞毒性。本研究探討改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療特重型顱腦對沖傷的療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年7月至2014年7月鄲城縣人民醫院收治的70例特重型顱腦對沖傷患者的臨床資料，CT檢查顯示大腦挫傷、著力部位骨折、顱內出血和硬膜外血腫等特征。其中男37例，女33例；年齡12～74歲，平均(44.2±3.6)歲；GCS評分5～8分，平均(7.11±1.49)分。隨機分為研究組和對照組，各35例，兩組年齡、性別、GCS評分等基礎資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法研究組行改良外傷大骨瓣開顱減壓術。操作方法：取仰臥位，抬頭后仰并高過心臟水平，墊高肩下。全層切開頭皮，骨膜下剝離行皮肌瓣一同下翻固定，暴露眉弓外側、額骨顴突、顴弓、顳骨巖骨部等。去骨瓣后近顱底部骨窗稍加咬除，暴露顱底外側，減壓窗13 cm×10 cm～15 cm×12 cm。打開硬腦膜充分減壓。之后清除硬腦膜下血腫，清除病灶和腦挫裂傷。最后取顳淺筋膜減張縫合硬腦膜，去骨瓣外減壓。對照組行標準大骨瓣開顱減壓術：根據患者血腫部位進行標準骨瓣開顱減壓，將失活的腦組織及血腫清除，骨窗范圍控制在10 cm×10 cm內。

1.3觀察指標及療效評定①應用格拉斯哥預后評分量表(GOS)評價預后情況。GOS分級：良好、輕殘、中殘、重殘、植物生存和死亡6級。優良率=(良好+輕殘)例數/總例數×100%。②兩組術后并發癥發生情況。

1.4統計學處理應用SPSS 17.0軟件對基礎數據進行統計分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1GOS評分兩組治療優良率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組術后GOS評價情況比較(n，%)

2.2并發癥隨訪3～6個月，研究組并發癥4例，并發癥發生率11.4%，其中腦積水2例，急性腦膨出1例，外傷性癲癇1例；對照組7例并發癥，并發癥發生率20.0%，其中顱內感染3例，外傷性癲癇2例，腦積水1例，急性腦膨出1例。研究組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3　討論

重型對沖性顱腦損傷是重型顱腦損傷的主要表現，由于高能量對沖，往往造成患者對沖部位嚴重腦挫裂傷，并伴急性硬膜下血腫，由于對沖力的傳導又會損傷腦深部結構，迅速聚集的血腫會不斷壓迫致腦干、下丘腦功能受損以及腦中線偏移等，造成死亡。相關數據統計發現，當Glasgow評分<6分時，患者的死亡率超過50%，而其中評分大于3分時甚至高達100%，即使生存下來，患者也普遍為智障、重度殘疾甚至植物生存狀態[2-3]。

盡早清除顱內血腫對解除腦疝，提高搶救成功率至關重要。目前臨床多采用標準外傷大骨瓣顱內減壓術，多數隨機對照試驗也一致支持標準外傷大骨瓣減壓治療。近年來也有Meta分析表明，行標準外傷大骨瓣減壓治療的重型顱腦損傷患者的病死率、有效生存率和遠期存活率普遍要高于其他手術，尤其是顱內壓下降速率、程度表現良好[4-6]。不過，國內外關于標準大骨瓣開顱減壓也存在一定的爭議，爭議之一是骨窗大小。標準外傷大骨瓣所形成的骨窗一般為15 cm×12 cm，雖然骨窗相對較大，但后部骨窗存在弧性切跡致使顳后底部暴露不充分，在對該部回流靜脈出血的止血時有一定的困難。本文采用改良外傷大骨瓣減壓，該術式具有以下優點：①對顳部軟組織、血管及神經影響較小，能夠充分保護頭皮神經和血管；②術中減壓、暴露效果更充分，骨窗面積大能更好地暴露顱底后部，利于徹底清除顱底及周圍的積血，進而改善腦脊液循環[4]。本研究結果顯示，標準大骨瓣開顱減壓的患者與改良外傷大骨瓣開顱減壓的患者GOS優良率對比差異無統計學意義(P>0.05)，說明一方面特重型顱腦對沖傷患者預后普遍較差，另一方面無論改良大骨瓣減壓還是標準大骨瓣開顱減壓，對改善患者預后效果并無太大的差異。不過，在植物生存和死亡方面，改良大骨瓣開顱減壓具有一定的優勢。手術安全性也是特重型顱腦對沖傷手術關注的指標之一。改良外傷大骨瓣開顱減壓組并發癥為11.4%，低于標準開顱組的20.0%(P<0.05)，提示改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療特重型顱腦對沖傷的安全性更有保證，這或與術中骨窗更大，暴露更充分有關。

綜上，改良外傷大骨瓣開顱減壓與標準大骨瓣開顱術均是治療重型顱腦對沖傷良好術式選擇，但改良術式在減少術后并發癥方面更有保證，可作為臨床的首選。

[1]江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創傷臨床救治指南[M].上海：第二軍醫大學出版社，2003：1-227.

[2]朱志峰.外傷大骨瓣開顱減壓術治療對沖性重型顱腦損傷的療效及預后評價[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15(22)：15-17.

[3]馬俊杰，馬康，崔中華.改良標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷32例臨床療效分析[J].中國醫藥科學，2013，3(13)：189-190.

[4]王學榮，路寧，張健.兩種去大骨瓣減壓術治療重癥顱腦損傷效果比較[J].寧夏醫科大學學報，2012，34(11)：1194-1196.

[5]劉瑞太，潘福茂，王建國，等.大骨瓣開顱減壓術在對沖性顱腦損傷治療中的應用觀察[J].中國醫藥導刊，2014，16(9)：1210-1211.

[6]馬駿峰.改良標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷臨床觀察[J].中外醫療，2012，31(28)：6-7.

R 651.1+5doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.118

2015-12-26)