腦苷肌肽和依達(dá)拉奉治療一氧化碳中毒遲發(fā)腦病臨床評價

劉會星

(河南省直第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)　河南 鄭州　450006)

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腦苷肌肽和依達(dá)拉奉治療一氧化碳中毒遲發(fā)腦病臨床評價

劉會星

(河南省直第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)河南 鄭州450006)

目的評價腦苷肌肽和依達(dá)拉奉治療DEACMP的臨床治療效果。方法64例DEACMP患者隨機(jī)分為觀察組34例、對照組30例。兩組均進(jìn)行高壓氧治療及常規(guī)藥物治療，對照組加用依達(dá)拉奉，觀察組加用腦苷肌肽和依達(dá)拉奉，治療前及治療后4周分別進(jìn)行MoCA評分及Barthel指數(shù)評分。結(jié)果治療后觀察組MoCA評分及Barthel指數(shù)評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。結(jié)論在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，腦苷肌肽和依達(dá)拉奉聯(lián)合治療可顯著改善DEACMP患者認(rèn)知功能，提高日常生活能力，比單用依達(dá)拉奉效果更好。

一氧化碳中毒遲發(fā)腦病；腦苷肌肽；依達(dá)拉奉；療效評價

急性一氧化碳中毒后遲發(fā)腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)系一氧化碳中毒患者經(jīng)積極治療在急性中毒癥狀恢復(fù)后，經(jīng)數(shù)天或數(shù)周“假愈期”后，再次出現(xiàn)急性神經(jīng)及精神癥狀，屬于比較嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥[1]。通常表現(xiàn)為癡呆、精神癥狀和錐體外系癥狀等高級神經(jīng)能障礙，導(dǎo)致患者日常生活能力下降。其在國外發(fā)生率為0.8%～43%，國內(nèi)為12%～30%。DEACMP多發(fā)生于急性中毒后的2個月內(nèi)，對患者本人日常生活、工作和學(xué)習(xí)能力影響較大，增加照料者負(fù)擔(dān)，且治療難度大，效果欠佳。河南省直第三人民醫(yī)院采用腦苷肌肽和依達(dá)拉奉，結(jié)合傳統(tǒng)方法治療DEACMP，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料從2013年1月至2015年9月河南省直第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性一氧化碳中毒患者中篩選出合并遲發(fā)腦病患者64例。觀察組34例，其中男19例，女15例，年齡16～66歲，平均(36.6±6.2)歲，發(fā)生遲發(fā)腦病16～26 d，平均(21.6±2.2)d；對照組30例，男18例，女12例，年齡17～69歲，平均(37.6±6.6)歲，發(fā)病時間17～28 d，平均(22.3±2.8)d。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時間、既往病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)入選病例均符合DEACMP的臨床特點：①急性一氧化碳中毒患者在意識恢復(fù)后，經(jīng)過2～60 d的“假愈期”后，出現(xiàn)精神意識障礙、錐體外系功能障礙、錐體系神經(jīng)損害、大腦皮層局灶性功能損害、顱神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害的相關(guān)癥狀。②頭顱CT可見單側(cè)或雙側(cè)基底節(jié)區(qū)橢圓形或圓形低密度灶，即壞死灶；頭顱核磁共振表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)壞死灶或腦白質(zhì)脫髓鞘病變，即長T1、T2信號，病灶為卵圓形、片狀或條狀，可出現(xiàn)“虎眼征”。③腦電圖可見彌漫性低波幅慢波，嚴(yán)重者可能波形平坦，部分患者會出現(xiàn)棘波或尖波[2]。1.3治療方法所有確診的患者給予單艙高壓氧治療2次/d，10 d后改為1次/d，并給予常規(guī)鼻導(dǎo)管高流量吸氧；同時給予脫水、大劑量維生素、激素、醒腦等綜合治療。對照組在此基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉(江蘇南京先聲藥業(yè)，30 mg加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，2/d)，觀察組聯(lián)合使用依達(dá)拉奉和腦苷肌肽(吉林四環(huán)制藥，8 ml加入5%葡萄糖250 ml靜脈滴注，1/d)，2周為1療程，共治療4周。

1.4評價指標(biāo)用MoCA量表評定患者認(rèn)知功能，滿分30分，改良的Barthel指數(shù)評定患者日常生活能力[3]，分別于治療前后進(jìn)行評分測定，并統(tǒng)計總體治療效果。痊愈：癥狀完全緩解，MoCA評分26～30分，生活完全自理；顯效：癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，MoCA評分21～25分，生活基本可生活自理；有效：癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，MoCA評分18～20分，生活需要幫助；無效：無明顯變化。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

2　結(jié)果

兩組治療前MoCA評分及Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后MoCA評分及Barthel指數(shù)評分變化明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1、表2。

表1　兩組治療前后MoCA評分及改良的Barthel指數(shù)評分比較，分)

表2　兩組總有效率比較(n，%)

3　討論

急性一氧化碳中毒的發(fā)病率和死亡率在我國各種急性中毒中居首位[4]。急性一氧化碳中毒后，約90%與紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白(Hb)結(jié)合，生成碳氧血紅蛋白(COHb)。一氧化碳與血紅蛋白的親和力比氧與血紅蛋白的親和力大200～300倍，但其解離速度僅是氧合血紅蛋白(HbO2)的1/3 600，故使血紅蛋白失去攜氧能力，并阻止氧合血紅蛋白釋放氧，導(dǎo)致組織雙重缺氧及低氧血癥[5]，引起一系列臨床癥狀，如不及時有效治療，很容易出現(xiàn)遲發(fā)性腦病。

DEACMP是一種較嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，大致包括以下幾種說法：①缺血及缺氧機(jī)制。一氧化碳中毒時，機(jī)體處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，腦內(nèi)三磷酸腺苷迅速耗盡，鈉泵轉(zhuǎn)運失常，引起細(xì)胞功能和能量代謝障礙，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)海綿狀病變、蒼白球變性、海馬壞死、腦白質(zhì)脫髓鞘。②缺血再灌注損傷與自由基及鈣超載機(jī)制。缺血再灌注過程中產(chǎn)生大量的自由基，引起線粒體功能障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重細(xì)胞損傷甚至死亡。③細(xì)胞毒性損傷機(jī)制。一氧化碳與線粒體中細(xì)胞色素a3結(jié)合，阻斷電子傳遞鏈，抑制細(xì)胞呼吸，與還原型細(xì)胞色素氧化酶二價鐵結(jié)合，影響細(xì)胞呼吸氧化過程，與肌紅蛋白結(jié)合形成碳氧肌紅蛋白，使肌紅蛋白失去儲氧能力。④免疫損傷和炎性因子。一氧化碳中毒肌體發(fā)生多種免疫損傷，最終導(dǎo)致腦損傷。⑤興奮性氨基酸與細(xì)胞凋亡機(jī)制。一氧化碳中毒后腦中谷氨酸的釋放顯著增加，過度刺激神經(jīng)元突觸后膜NMDA受體，導(dǎo)致一氧化碳中毒介導(dǎo)的興奮性氨基酸毒性和遲發(fā)性神經(jīng)元死亡[6]。從這些可能的發(fā)病機(jī)制可以看出，清除自由基，改善線粒體功能，抑制興奮性氨基酸的過度釋放，糾正缺血缺氧，對提高治療效果及改善預(yù)后至關(guān)重要。

依達(dá)拉奉可強(qiáng)效清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，有效減少缺氧對組織細(xì)胞的損害，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，其分子量小，脂溶性高，較易到達(dá)作用部位而發(fā)揮療效，可用于多種缺血性疾病的治療。腦苷肌肽由核酸、多肽、氨基酸及多種神經(jīng)節(jié)苷脂等組成，含有多種活性物質(zhì)，可參與神經(jīng)修復(fù)與再生，有效發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)、神經(jīng)營養(yǎng)作用，可拮抗興奮性氨基酸的過度釋放，減少自由基產(chǎn)生，減輕細(xì)胞毒性和血管源性水腫，廣泛用于中樞神經(jīng)損傷與周圍神經(jīng)損傷性疾病。

本研究結(jié)果表明，在高壓氧及激素等傳統(tǒng)藥物治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用腦苷肌肽和依達(dá)拉奉可顯著改善DEACMP患者認(rèn)知功能，提高日常生活能力，從而增強(qiáng)患者工作、學(xué)習(xí)和勞動能力，樹立患者信心，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R 595.1doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.029

2016-01-29)