腹腔鏡輔助診斷肝結節性再生性增生1例

蔡　浩，黃建釗，趙鵬偉

(1.遵義醫學院研究生院，貴州遵義 563000；2.貴州省人民醫院肝膽外科，貴陽 550002)

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腹腔鏡輔助診斷肝結節性再生性增生1例

蔡浩1，黃建釗2△，趙鵬偉2

(1.遵義醫學院研究生院，貴州遵義 563000；2.貴州省人民醫院肝膽外科，貴陽 550002)

現代醫學診療技術的發展，雖然提高了肝臟良惡性疾病的診治水平，但在臨床實踐中仍有部分罕見的良性肝臟病變容易被誤診或漏診。肝結節性再生性增生(nodular regenerative hyperplasia of liver，NRHL)以其較低的發病率、不典型的臨床癥狀及影像學表現，易被誤診為肝臟其他良、惡性腫瘤。本文報道1例經腹腔鏡活檢確診的NRHL病例，并通過文獻復習闡釋其發病機制、臨床表現、診斷及治療，以期提高臨床醫師對該病的認識。

1　病例資料

患者男，38歲，已婚。反復上腹部脹痛1年，于2014年4月21日入院。患者于入院前1年無明顯誘因出現上腹部疼痛，疼痛呈持續性隱痛，疼痛可以忍受，不伴有放射痛，無發熱寒戰，無黃疸，無咳嗽咯痰，無胸悶心悸，無血便黑便，無尿頻尿急尿痛等。先后于貴陽醫學院附屬白云醫院、中南大學湘雅醫院就診。個人史：飲白酒250 g/d×20年，已戒酒2個月。吸煙20支/天×20年，已戒煙2年。家族史：其父其兄均死于肝癌。查體：皮膚鞏膜無黃染，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性。輔查：乙型肝炎表面抗原(+)、乙型肝炎核心抗體(+)。血常規未見異常。凝血機制示血纖維蛋白原1.61 g/L。腫瘤標記示甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原-199(CA199)、糖類抗原-125(CA125)、癌胚抗原(CEA)均陰性。生化示三酰甘油9.17 mmol/L、尿酸494 μmol/L、谷氨酰轉肽酶(GGT)131 U/L、前清蛋白188.0 mg/L。2014年3月31日貴陽醫學院附屬白云醫院CT肝脾平掃增強三維成像示：肝右前葉下段包膜下可見點狀致密鈣化影，余肝實質內未見明顯異常密度灶及強化灶，肝內膽管未見擴張。膽囊頸部可見環狀致密影，膽囊壁稍增厚，邊緣毛糙。腹膜后未見明顯腫大淋巴結。脾臟大小形態及密度未見明顯異常(圖1)。2014年4月3日中南大學湘雅醫院彩色多普勒超聲提示肝內多發實性結節、膽囊多發結石并膽囊炎、脾大(圖2)。貴州省人民醫院(2014年4月22日)上腹部增強CT未見明顯異常(圖3)。

圖1　肝臟平掃(左)、增強(右)

2014年4月22日在局部麻醉行超聲引導下組織切割式活檢針活檢(圖4)。穿刺組織病檢示：灰褐組織2條，長約1.5～2.0 cm，直徑0.2 cm。肝細胞渾腫伴點灶狀壞死，局灶脂肪變，匯管區散在炎細胞浸潤，未見腫瘤(圖5)。穿刺活檢未明確肝內多發實性結節診斷。2014年4月29日全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術+肝臟結節活檢術，手術順利切除膽囊，并直視下取得肝異常組織送病理檢查。腹腔鏡下探查見：肝臟呈棕紅色，表面多發結節；呈淤血狀暗灰色結節，表面無突出，大小約1.5 cm(圖6)。膽囊約10 cm×6 cm×4 cm大小，膽囊管直徑約0.3 cm，膽總管直徑0.7 cm。術后切開膽囊見膽囊黏膜粗超，見結石數5枚，最大約1.2 cm。肝組織腹腔鏡下活檢病理結果(圖7)：紅褐色結節1枚，大小0.8 cm×0.6 cm×0.4 cm。部分肝細胞濁腫，排列結構稍紊亂，可見匯管區，考慮為結節性再生結節。膽囊病檢結果顯示：慢性膽囊炎。手術順利，術后患者恢復較好。

實質回聲強弱不等，光點粗，分布不均勻，肝內布滿多個大小不等稍高回聲結節，邊界清，形態不規則，內部回聲分布不均勻，較大者約12 mm×13 mm，肝內膽管未見擴張，內未見明顯結石。膽囊大小，形態正常，膽囊內透聲可，內見多個強光點伴聲影，較大者直徑約14 mm，囊壁毛糙。

圖2腹部彩色多普勒超聲圖

圖3　肝臟增強CT掃描

圖4　超聲穿刺圖

圖5　肝臟結節病灶穿刺病檢(HE，×200)

圖6　腹腔鏡探查所見

A:肝結節性再生性增生;B:慢性膽囊炎。

圖7肝組織腹腔鏡下活檢病理結果(HE，×100)

2　討　論

NRHL是慢性非硬化性肝臟疾病，以肝內彌漫分布的、無纖維分隔的小再生性結節為特點,常伴有閉塞性門靜脈疾病。本病自1957年被Paule Steiner定義為結節性再生性增生以來，關于其發生機制有較多的研究，但都未明確。Wanless[1]在對大量尸體解剖研究時發現64例(發病率約2.6%)NRHL患者，其中60歲以下發病率明顯低于80歲以上患者，提示本病發病率隨年齡的增加有增高趨勢。該研究認為NRHL的發生與慢性肝血流改變或門靜脈損害有關，并指出肝結節可以在門靜脈高壓發生之前敏感地預測門靜脈栓塞。門靜脈的末級分支閉塞減少，血管內皮損傷，血供減少的肝細胞萎縮，血供正常的肝細胞增生形成再生結節。門靜脈系統的微血栓或阻塞是造成NRHL的基本病理改變。肝內血流不均衡分布及微循環障礙導致肝組織非特異性適應性重構。vanden Broek等[2]研究直腸癌肝轉移合并NRHL時發現奧沙利鉑對肝竇細胞有毒副作用，可導致肝竇擴張、充血、梗阻，肝竇病變損害了肝臟再生及加重了門靜脈壓力。由此得出NRHL產生的一個重要原因來源于肝臟的門靜脈或肝血竇閉塞所導致的不均勻灌注。這種缺血改變與術中探查見肝臟多發淤血暗灰色結節改變符合。郭濤等[3]報道18例NRHL病例中7例自身免疫相關性抗體陽性(如ANA、dsDNA、ssA、sm等)，有10例診斷為自身免疫性疾病，得出本病的發生與自身免疫存在關系。De Boer等[4]研究表明IBD可能是導致NRHL的一個獨立的因素，進一步提示本病與免疫因素有關。Dubinsky等[5]對接受6-巰基嘌呤治療的123例炎癥性腸病患者進行研究，發現13例患者存在肝結節狀再生的改變，提示免疫抑制劑可導致本病的發生，但具體機制不明確。Ciria-Bru等[6]在皮膚T淋巴細胞瘤疾病研究中發現血液高凝狀態或血栓形成與本病的發生有關，并觀察到抗凝治療對于預防NRHL有積極的作用。除此之外，研究者還發現遺傳、免疫缺陷、低氧血癥等可能與本病的發生有關。

NRHL主要臨床特征為合并門靜脈高壓，亦可表現為不典型的亞臨床肝內膽汁淤積，食管、胃底靜脈曲張和曲張靜脈破裂出血， 脾腫大，脾功能亢進及腹水等。但本病所導致的門靜脈高壓與肝硬化有病因、發病機制及病理組織改變的不同，預后亦有較大差別。本病見于全身系統性疾病，如自身免疫性疾病、血液系統疾病、腫瘤及先天性疾病等[7]。系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、干燥綜合征、結節性多動脈炎、硬皮病、抗磷脂綜合征、特發性血小板減少性紫癜、原發性膽汁性肝硬化等發現合并有NRHL。回顧文獻，少有報道NRHL合并慢性結石性膽囊炎。因此，不典型的臨床表現使本病的發現常具有偶然性。正如本病例的診斷，主因膽囊結石引起上腹部脹痛，行腹部超聲發現異常回聲，進一步行腹腔鏡探查才得以明確。

NRHL與其他疾病同時存在，無特異的臨床表現，常在尋找其他疾病病因時被發現，故診斷比較困難。另由于NRHL為罕見病，不典型的臨床及影像學表現容易導致誤診、漏診。如本病例外院超聲提示肝內多發實性結節，入院輔查乙型肝炎表面抗原陽性，術前考慮肝占位(腫瘤不能除外)。江虹虹等[8]在總結超聲造影在肝內增生性病變中的診斷價值時，發現NRHL在超聲造影中可表現出動脈相離心型輪輻狀強化或團塊狀強化，門靜脈相及延遲相等增強表現，但指出超聲造影亦難以區分肝內結節狀的NRHL與非經典型的肝局灶性結節性增生。因此，組織病理學檢查是診斷本病的重要手段，而較大塊的楔形肝活檢更有利于確診。超聲引導下組織活檢、腹腔鏡下活檢、剖腹探查直視活檢均可作為獲取病理組織的手段，對一種方式不能確診者，如本病例可考慮聯合兩種或以上檢查手段。Matsuda等[9]報道通過腹腔鏡診斷NRHL 1例，并通過觀察靜脈注射吲哚青綠染綠肝臟表面時間的長短區分肝硬化性結節與結節性再生性增生結節。周煒洵等[10]研究總結了NRHL的病理診斷主要有以下表現:(1) 肝小葉由彌漫分布的小增生結節取代，結節無粗大纖維包繞；(2) 門靜脈分支狹窄、閉塞或形狀異常、偏位；(3) 匯管區炎癥表現輕,肝細胞壞死不明顯；(4) 小膽管增生。Barge等[11]研究亦發現不明原因的肝酶學異常(GGT > 60 U/L)患者中有15%合并有NRHL。Wicherts等[12]通過多元回歸研究分析時發現血清高水平的GGT(>80 U/L)和血清總膽紅素(>15 mmol/L)可以作為NRHL發生的獨立預測因素。本例患者生化檢查GGT升高(131 U/L)有提示診斷考慮本病的意義。

NRHL的治療以原發疾病或并發癥為主，其治療效果亦取決于原發病及并發癥的嚴重程度。本病的治療主要以對無癥狀的食管靜脈曲張進行防止出血的一級預防，常用的藥物為非選擇性β受體阻滯劑[13]。如合并門靜脈高壓癥，可根據病情采用藥物、內鏡、介入和外科手術的綜合治療措施。發生食管胃底曲張靜脈破裂出血，可行剖腹探查+門奇靜脈斷流或分流術和(或)脾臟切除術+肝組織楔形活檢，甚至行肝移植。若無消化道出血等嚴重并發癥，則采用保守治療原發疾病及合并癥。Ranucci等[14]發現使用熊去氧膽酸治療NRHL合并肝酶學(轉氨酶、GGT)異常時，不僅可以有效恢復酶學指標正常，而且可以持續改善門靜脈高壓癥。

綜上所述，NRHL發病罕見，發病機制不明確，臨床表現不典型，無特異性影像學表現，臨床診斷較困難。盡早獲得肝組織活檢，行病理檢查可明確診斷。本病的預后取決于原發病及合并癥的嚴重程度，積極處理多能獲得良好的預后。

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蔡浩(1988-)，醫師，碩士，主要從事肝膽外科工作。△

，E-mail:huangjzgz@126.com。

·短篇及病例報告·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.051

R657.3

C

1671-8348(2016)27-3886-03

2016-02-08

2016-04-06)