連續(xù)腎臟替代療法感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理管理對(duì)策

黎　爭

(重慶市江北區(qū)中醫(yī)院內(nèi)二科　400020)

?

連續(xù)腎臟替代療法感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理管理對(duì)策

黎爭

(重慶市江北區(qū)中醫(yī)院內(nèi)二科400020)

連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)是近年來發(fā)展的一種緩慢、連續(xù)進(jìn)行血液凈化的技術(shù)，其對(duì)腎臟病、胰腺炎、多器官功能衰竭等疾病都具有較好的臨床應(yīng)用效果。CRRT能有效地清除體內(nèi)的毒性物質(zhì)，維持機(jī)體的穩(wěn)態(tài)，是危重病患者常用的治療方法。CRRT具有顯著的臨床療效，但因其是一種侵襲性治療手段，存在較大的感染風(fēng)險(xiǎn)，一旦感染發(fā)生，對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后會(huì)產(chǎn)生較大的不利影響。有效的針對(duì)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素提出合理的護(hù)理管理對(duì)策，成為CRRT研究的重要組成部分[1-3]。筆者對(duì)2014年4月至2015年3月在本院住院治療并進(jìn)行CRRT患者138例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討CRRT感染的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)此提出護(hù)理管理的對(duì)策，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年4月至2015年3月在本院住院治療并進(jìn)行CRRT患者138例，男78例，女60例，年齡30～74歲，平均(53.73±4.83)歲。CRRT感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行執(zhí)行。

1.2方法所有患者根據(jù)原發(fā)疾病進(jìn)行積極治療，并行CRRT。CRRT過程：采用Prisma床旁腎替代治療機(jī)，單針雙腔管建立股靜脈通路，使用時(shí)根據(jù)患者血壓調(diào)節(jié)體外循環(huán)血流量，使用A、B液。A液：碳酸氫鹽血液濾過置換液，B液：5%碳酸氫鈉溶液。低分子肝素鈉抗凝，床旁連續(xù)透析8～18 h/d，股靜脈置管2～7 d。記錄患者年齡、血紅蛋白(Hb)含量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、住院天數(shù)、侵入性操作次數(shù)、靜脈置管時(shí)間等，并分析這些因素與CRRT感染的相關(guān)性，提出針對(duì)性護(hù)理管理對(duì)策。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理臨床數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別使用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)和百分率表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1CRRT感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估138例進(jìn)行CRRT的患者中，有41例發(fā)生了感染，感染率為29.71%。單因素分析表明年齡、Hb含量、BMI、住院天數(shù)、侵入性操作次數(shù)、靜脈置管時(shí)間與CRRT感染有關(guān)(P<0.05)。CRRT感染的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估見表1。

表1　CRRT感染的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

2.2Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、血紅蛋白含量、體質(zhì)量指數(shù)、住院天數(shù)、侵入性操作次數(shù)、靜脈置管時(shí)間是CRRT感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。CRRT感染的風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果參見表2。

表2　CRRT感染的風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3　討　論

隨著CRRT技術(shù)的進(jìn)步，其臨床使用的范圍也越來越廣。CRRT具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)合成膜濾器在CRRT中的使用，使患者具有較小的血-膜反應(yīng)，且合成膜濾器具有較好的吸附能力，通透性良好，對(duì)絕大部分炎癥因子都可較好的濾過和吸附；另一方面CRRT使用過程中不需要患者進(jìn)行搬動(dòng)，所以CRRT在使用時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)能保持相對(duì)的穩(wěn)定，不易出現(xiàn)血壓的波動(dòng)，能有效緩解腎細(xì)胞的損傷[4]。(2)CRRT持續(xù)不斷的清除炎癥因子，可阻止炎癥因子的瀑布式連鎖反應(yīng)的發(fā)生，能有效減輕劇烈的炎癥反應(yīng)對(duì)功能性器官造成的損傷作用，有利于患者的康復(fù)。平虎等[5]治療擠壓綜合征致多器官功能障礙時(shí)發(fā)現(xiàn)，CRRT能有效降低C反應(yīng)蛋白水平。(3)CRRT能持續(xù)不斷的輸入水、電解質(zhì)，使機(jī)體滲透壓處于正常范圍，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，能減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)[6]。李永生等[7]研究認(rèn)為連續(xù)性腎臟替代治療急性腎損傷是通過清除內(nèi)毒素，降低循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞和TLR4的表達(dá)，減輕患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)，改善紊亂的內(nèi)環(huán)境，從而提高了搶救的成功率，為后續(xù)治療爭取了寶貴時(shí)間。

本研究中，單因素分析表明年齡、Hb含量、BMI、住院天數(shù)、侵入性操作次數(shù)、靜脈置管時(shí)間與CRRT感染有關(guān)(P<0.05)，且Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)這些因素也是CRRT感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長，人體的生理機(jī)能逐漸退化，重要器官的功能也逐漸衰弱，高齡患者同時(shí)可能存在多種基礎(chǔ)疾病，造成機(jī)體的免疫能力下降，這些因素造成患者對(duì)致病菌的抵抗能力也逐漸降低，增加了CRRT感染發(fā)生的概率[8]。需要進(jìn)行CRRT患者一般疾病較重，患者往往存在食欲不振、消化不良等癥狀，導(dǎo)致患者熱量和營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)中的淋巴細(xì)胞功能異常。低Hb含量和體質(zhì)量指數(shù)一般預(yù)示患者的營養(yǎng)不良，影響免疫蛋白的合成和分泌，增加CRRT感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。隨著住院天數(shù)的增加，CRRT感染概率越大，這可能是醫(yī)院存在較多病原菌，長時(shí)間的住院增加了接觸機(jī)會(huì)，導(dǎo)致感染率增加。侵入性操作和靜脈置管都是有創(chuàng)的，存在皮膚破損，增加了病原菌感染的機(jī)會(huì)[10]。王小芳等[11]研究認(rèn)為年齡、住院時(shí)間、靜脈置管時(shí)間和侵入性操作是醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房行CRRT患者醫(yī)院感染的主要影響因素，積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施有利于其醫(yī)院感染發(fā)生率的降低。

明確了CRRT感染的危險(xiǎn)因素，可以為制訂針對(duì)性護(hù)理管理對(duì)策提供參考。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)工作者的醫(yī)院感染管理知識(shí)，嚴(yán)格要求侵襲性操作要做到無菌，明確抗菌藥物使用的時(shí)機(jī)和用法用量，避免CRRT對(duì)抗生素的濾除，降低抗生素的抗菌效力。給予患者足夠的營養(yǎng)支持，應(yīng)胃腸外營養(yǎng)和飲食相結(jié)合，促進(jìn)患者抵抗力的恢復(fù)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)工作者的操作技能，股靜脈穿刺應(yīng)一次成功，對(duì)穿刺部位進(jìn)行必要的消毒處理，選擇正確的沖管方法，合理使用肝素抗凝。有條件應(yīng)做到住單人間，患者處于相對(duì)獨(dú)立的空間進(jìn)行CRRT，可預(yù)防交叉感染的發(fā)生，病房要多通風(fēng)，定期進(jìn)行消毒，提醒患者注意個(gè)人衛(wèi)生，以免感染的發(fā)生。盡量減少侵襲性檢查，降低致病菌感染的概率[12]。

綜上所述，隨著CRRT技術(shù)的廣泛應(yīng)用，CRRT感染越來越引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，年齡、Hb含量、BMI、住院天數(shù)、侵入性操作次數(shù)、靜脈置管時(shí)間是CRRT感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到提高操作技能、無菌操作、減少患者創(chuàng)傷性暴露、增加營養(yǎng)、定期消毒等措施避免CRRT感染的發(fā)生。

[1]楊勇，賈士杰，閆曉蕾，等．心外科術(shù)后連續(xù)腎臟替代治療患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及預(yù)后[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(5)：636-638．

[2]Fleming GM,Walters S,Goldstein SL,et al.Nonrenal indications for continuous renal replacement therapy:A report from the Prospective Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy Registry Group[J].Pediatr Crit Care Med,2012,13(5):e299-e304.

[3]祝亮．采用連續(xù)性腎臟替代與間歇性血液透析治療重癥急性腎衰竭的臨床效果對(duì)比研究[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(6)：476-478．

[4]王金艷，鐘愛民，楊小剛，等．重癥患者伴急性腎損傷行連續(xù)腎臟替代療法的預(yù)后因素分析[J]．江西醫(yī)藥，2012，47(2)：102-104．

[5]平虎，劉波．連續(xù)腎臟替代療法治療對(duì)擠壓綜合征致多器官功能障礙患者C-反應(yīng)蛋白以及前白蛋白水平的影響[J]．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17(6)：913-915．

[6]Yang ZH,Zhang CM,Liu T,et al.Continuous renal replacement therapy for patients with acute kidney injury caused by melamine-related urolithiasis[J].World J Pediatr,2010,6(2):158-162.

[7]李永生，張偉強(qiáng)，張靄玲．連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)急性腎損傷患者循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞及TLR4的影響研究[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(3)：451-452．

[8]陳彤．103例尿毒癥血液透析患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(20)：4110-4111．

[9]李松，孫希彩，潘曉靜．維持性血液透析患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(2)：385-386,392．

[10]Naran N,Sagy M,Bock KR.Continuous renal replacement therapy results in respiratory and hemodynamic beneficial effects in pediatric patients with severe systemic inflammatory response syndrome and multiorgan system dysfunction[J].Pediatr Crit Care Med,2010,11(6):737-740.

[11]王小芳，徐文芳，祝春紅，等．ICU連續(xù)性腎臟替代療法治療患者預(yù)防醫(yī)院感染的管理措施[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(16)：3889-3890,3893．

[12]吳歌，高丹，賈曉媛，等．尿毒癥血液透析患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(2)：393-395．

黎爭(1986-)，主管護(hù)師，本科，主要從事內(nèi)科護(hù)理學(xué)的研究。

·臨床護(hù)理·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.050

R473.5

C

1671-8348(2016)27-3883-03

2016-02-11

2016-04-06)