191例不明原因腹水病因及臨床分析

易曉歡，古麗巴哈爾·司馬義

(新疆醫科大學第一附屬醫院消化科，烏魯木齊 830000)

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191例不明原因腹水病因及臨床分析

易曉歡，古麗巴哈爾·司馬義△

(新疆醫科大學第一附屬醫院消化科，烏魯木齊 830000)

目的探討腹水待查患者腹水病因構成及血清腫瘤標記物、腹水常規檢查對良惡性腹水鑒別診斷的臨床意義。 方法選取2013年1月至2014年12月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的191例不明原因腹水患者的臨床資料進行回顧性分析。結果(1)191例患者中，結核性腹膜炎46.6%，惡性腫瘤28.3%，肝硬化14.1%，其他病因腹水11%。(2)漢族、維族腹水病因構成比差異有統計學意義(P<0.05)，青年、中年、老年腹水病因構成比差異有統計學意義(P<0.05),男性、女性腹水病因構成比差異無統計學意義(P>0.05)。(3)血清癌抗原(CA153)、血清CA125、血清清蛋白、紅細胞沉降率、C反應蛋白、腹水蛋白、腹水細胞數平均值在良惡性腹水中差異無統計學意義(P>0.05)；血清CA199、血清癌胚抗原(CEA)、腹水腺苷脫氫酶(ADA)、腹水乳酸脫氫酶(LDH)平均值在良惡性腹水中差異有統計學意義(P<0.05)。結論不同地區、不同民族及不同年齡腹水病因構成不同，聯合檢測血清腫瘤標記物及腹水常規檢查、影像學、病理學檢查對良惡性腹水鑒別診斷有一定意義。

腹水；人種群；年齡因素；腫瘤標志物；病因

腹水是臨床常見的一種病癥，其病因錯綜復雜，其鑒別診斷也比較困難。研究顯示，腹水常見病因為肝硬化、惡性腫瘤、結核性腹膜炎等，疑難性腹水中，惡性腹水比例最大，其次為結核性腹水。腹水常提示原發疾病的嚴重性，良惡性腹水預后不同。本研究回顧性分析本院收治191例不明原因腹水患者的臨床資料，為腹水的病因診斷提供臨床思路，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院自2013年1月至2014年12月以腹水待查收住患者的一般資料進行回顧性分析，共347例，排除入院前已有明確病因、小兒腹水、最終診斷不明等患者，篩選出191例，其中，男74例，女117例，漢族91例，維族84例，其他民族16例，年齡12～84歲，平均(51±17)歲。

1.2診斷方法結合患者臨床癥狀、血清生化腫瘤標記物、腹水生化常規、脫落細胞學、內鏡檢查、影像學等檢查明確診斷，少數患者診斷難以確定，給予剖腹探查后行活組織病理檢查，結核性腹膜炎多采用排他性診斷，同時診斷性抗結核治療有效確診。

2　結　果

2.1臨床表現多數患者主要以腹部脹痛，腹圍進行性增大為主要表現，伴有乏力47例，納差37例，發熱37例，惡心嘔吐33例，消瘦1例，盜汗9例，尿少8例，腹瀉6例，胸悶氣短6例，黑便3例。

2.2腹水待查患者中病因構成及分布特點其中惡性腫瘤中，卵巢腫瘤17例，胃癌12例，原發灶不明的腹膜轉移瘤6例，肝癌6例，胰腺癌5例，膽管癌4例，子宮腫瘤1例，輸卵管腫瘤1例，腹膜間皮瘤1例，腸系膜根部惡性腫瘤1例；肝硬化中病毒性肝炎肝硬化12例，膽汁淤積性肝硬化4例，自身免疫性肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，不明原因肝硬化9例；其他病因腹水中心源性腹水8例，腎源性腹水2例，布加綜合征2例，門靜脈血栓3例，系統性紅斑狼瘡2例，完全性腸梗阻1例，女性盆腔炎1例，原發性甲狀腺功能減退1例，嗜酸性胃腸炎1例。見表1。

2.2.1漢族組與維吾爾族組腹水病因構成漢族與維吾爾族腹水病因構成比差異具有統計學意義(χ2=9.948，P<0.05)，維吾爾族組結核性腹膜炎所占比例明顯高于漢族組，見表2。

表1　191例腹水患者病因構成

表2　漢族及維吾爾族腹水病因構成比[n(%)]

2.2.2不同年齡組腹水病因構成3組中腹水病因構成差異有統計學意義(χ2=24.815，P<0.01)，青年組、中年組腹水主要病因為結核性腹膜炎，老年組中，腹水主要病因為惡性腫瘤，見表3。

2.2.3男性與女性腹水病因構成男性與女性腹水病因構成差異無統計學意義(χ2=6.928，P>0.05)，33例女性惡性腹水患者中，17例為卵巢癌，見表4。

表3　不同年齡段腹水病因構成比[n(%)]

表4　不同性別腹水病因構成比[n(%)]

2.3良性腹水相關指標檢測在良惡性腹水中檢測血清相關指標、血清腫瘤標志物、腹水常規生化相關指標見表5～7。血清清蛋白、紅細胞沉降率、C反應蛋白、血清癌抗原(CA)125、血清CA153、腹水有核細胞數、腹水白細胞、腹水清蛋白在良惡性腹水中含量差異無統計學意義(P>0.05)；在惡性腹水組中血清癌胚抗原(CEA)、血清CA199高于良性腹水組,差異有統計學意義(P<0.05)；惡性腹水中腹水乳酸脫氫酶(LDH)明顯高于良性腹水，差異有統計學意義(P<0.05)；良性腹水中腹水腺苷脫氫酶(ADA)明顯高于惡性腹水，差異有統計學意義(P<0.05)。

表5　良惡性腹水中血清相關指標水平比較±s)

表6　良惡性腹水中血清腫瘤標志物指標水平比較±s)

表7　良惡性腹水中腹水常規生化相關指標水平比較±s)

2.4惡性腹水脫落細胞學檢查在54例惡性腹水組中，有35例行腹水脫落細胞學檢查，26例多次行腹水脫落細胞學檢查可查見癌性細胞，19例腹水脫落細胞學檢查陰性。

3　討　論

多項文獻報道91%～92%的不明原因腹水由惡性腫瘤、結核性腹膜炎、肝硬化產生[1-2]。疑難性腹水中癌性腹水比例最大(63.6%)，其次為結核性腹膜炎腹水(21.1%)[3]。本文對191例不明原因腹水病因分析結果提示，不明原因腹水以結核性腹膜炎最多見，其次是惡性腫瘤，肝硬化居第三位，較文獻報道結果有差異，這可能與疾病地區性差異有關。對新疆維吾爾自治區第五次結核病流行病學抽樣調查顯示[4]：新疆結核病疫情依然很嚴重，因此對于腹水患者的病因診斷，先考慮排除這前3種常見疾病。在新疆地區，可重點考慮結核性腹膜炎，特別是影像學檢查排除占位性病變及肝硬化后，可考慮排查結核性疾病或診斷性抗結核治療。惡性腹水患者中多以轉移性腫瘤為主，癌灶以卵巢、胃、肝臟多見，女性患者多見于卵巢，其他病因腹水中，常見病因有心源性、腎源性、自身免疫性疾病，慢性腎病等。

漢族與維吾爾族腹水患者病因構成不同，維吾爾族腹水患者中，結核性腹膜炎所占比例最高，高達52.1%，明顯高于漢族腹水患者，考慮于維吾爾族患者為結核高發民族有關，新疆有學者對792 例維吾爾族腹腔積液患者病因診斷分析，結核性腹水占65.9%[5]。故對于新疆地區醫師來說，維吾爾族腹水患者行病因診斷時，更應注重對結核病的篩查。有學者報道，結核性腹膜炎腹水組平均年齡較其他各組小，青年組結核檢出率最高，老年組中以惡性腫瘤多見[6]。本研究結果于現研究結果大概一致，不明原因腹水在小于或等于40歲組，結核為檢出率最高的疾病，占68.4%，在大于或等于60歲組中以惡性腫瘤多見，占38.6%。對于不同性別，腹水患者病因構成差異無統計學意義。但有研究表明卵巢癌是女性腹水的主要原因[7]。本研究女性33例惡性腹水中，卵巢腫瘤有17例。

腫瘤標志物是指一類由惡性腫瘤細胞合成、分泌并釋放入血液或體液中的生物活性物質，通過測定其含量對腫瘤有輔助診斷價值，并且已普遍用于惡性腹水的診斷。本研究表明血清CA125、CA153在良惡性腹水中差異無統計學意義[8]；但癌性腹水組其血清CEA、CA199高于良性腹水組，這與有關研究的結論一致[9-10]。CEA由內胚層衍生而來的胃腸道及肝胰等腫瘤細胞合成，正常人體組織內含量很低[11]。研究顯示，CEA升高常見于胃腸道惡性腫瘤、乳腺癌、肺癌等，尤其是腺癌。CA199是一種糖蛋白腫瘤抗原，在胰腺癌、膽系惡性腫瘤患者血清、腹水中含量明顯升高[12]。良性腹水中，腹水ADA水平明顯高于惡性組，可能與良性組以結核性腹膜炎為主有關。ADA廣泛存在于人體組織內，以胸腺、脾和淋巴結組織中活性最高，結核主要是T淋巴細胞介導的細胞免疫，因此產生的ADA增高[13]。ADA對結核的診斷具有較高的敏感性和特異性[14]。LDH是糖酵解及糖異生途徑中的氫離子傳遞的重要酶，任何組織的損傷都可以導致體液中LDH含量增高。由于惡性腹水含有腫瘤細胞，這些腫瘤細胞可滲出大量LDH，因此，惡性腹水中LDH水平明顯增高。研究表明，LDH可被作為一種重要的腫瘤標志物[13]。

腹水脫落細胞學檢查是一種對診斷惡性腫瘤較好的檢查方法，其不足之處在于檢出率低[15]。惡性腫瘤當累及腹膜的腫瘤細胞脫落到腹水中時，腹水細胞學檢查可出現陽性結果。本研究有35例行腹水脫落細胞學檢查，26例多次行腹水脫落細胞學檢查可查見癌性細胞，19例惡性腹水腹水脫落細胞學檢查陰性。故腹水患者建議反復多次重復進行腹水脫落細胞學檢查，以便提高其陽性率。 本研究有8例患者通過一般檢查，難以明確診斷，給予腹腔鏡探查后明確診斷。有報道腹腔鏡對診斷不明原因腹水的確診率為86.0%～97.5%[16]，故對不明原因腹水難以明確診斷時，應盡早行腹腔鏡檢查及鏡下活檢。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷成熟和廣泛應用，現研究認為腹腔鏡是一種安全、快速的確診方法[17]。但由于患者對診斷性腹腔鏡檢查的接受程度不夠及本院對腹腔鏡檢查開展的較少，腹水確診率還有待提高。

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易曉歡(1988-)，住院醫師，碩士，主要從事腹水病因及診斷的相關研究。△

，E-mail:286588533@qq.com。

·經驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.040

R442.5

B

1671-8348(2016)27-3858-03

2016-02-21

2016-04-26)