74例宮腔鏡子宮縱隔切除術后不同輔助治療方法與妊娠結局分析

陳　瑜,項靜英

(南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院,江蘇無錫 214002)

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74例宮腔鏡子宮縱隔切除術后不同輔助治療方法與妊娠結局分析

陳瑜,項靜英△

(南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院,江蘇無錫 214002)

目的研究宮腔鏡子宮縱隔切除術(TCRS)術后不同輔助治療方法對妊娠結局的影響。方法對74例子宮縱隔患者行TCRS，術后隨機分為A、B、C組：A組24例，術后輔助宮內節育器(IUD)治療；B組25例，術后輔助人工周期治療；C組25例，術后無輔助治療。隨訪2～25個月，分析比較妊娠結局。結果3組術后隨訪總數70例，妊娠率為91.4%。3組足月活產比例分別為A組70.0%，B組69.6%，C組71.4%。51例分娩者中經陰道分娩占37.3%，剖宮產占62.7%，發生胎盤粘連19例，未發生胎盤植入、產后出血。結論TCRS顯著改善縱隔子宮妊娠結局，但不同輔助治療結果無明顯差異。

宮腔鏡；子宮；縱隔；人工周期；宮內節育器；妊娠結局

縱隔子宮為雙側副中腎管融合后，縱隔吸收受阻所致，約占全部子宮畸形80%～90%[1]。縱隔子宮生育結局差：胚胎存活率僅為6%～28%，反復流產率60%以上，不孕率高達35%[2-3]。從20世紀80年代起宮腔鏡子宮縱隔切除術(TCRS)，已成為切除子宮縱隔的主要手段。2010年l月至2013年12月，本院應用宮腔鏡電切術治療子宮縱隔74例，術后輔助宮內節育器(IUD)或人工周期的治療方法，比較不同治療方法在改善妊娠結局方面有無差異，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年l月至2013年12月本院就診病例，通過B超、子宮輸卵管造影(HSG)發現縱隔子宮74例，TCRS術中確診完全縱隔24例，其中合并陰道縱隔9例；不完全縱隔50例。所有患者因有自然流產、死胎或不孕病史等手術指征而行宮腔鏡下子宮縱隔電切術。患者年齡23～35歲，均為已婚婦女。隨機分為A、B、C組，74例患者術后隨訪70例(A組失訪2例，B組失訪1例、C組失訪1例)，最終列入研究A組22例，B組24例，C組24例。3組患者年齡、完全中隔所占比例、不良妊娠史等一般情況組間差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1　患者一般情況比較

1.2方法于月經凈后3～7 d內對74例子宮縱隔患者行宮腔鏡子宮縱隔切除術(TCRS)，宮腔鏡術中均采取靜脈麻醉，患者取膀胱截石位，宮腔鏡依次檢查宮頸管、宮腔、宮底、宮角、輸卵管開口情況。觀察縱隔形態、大小，宮腔鏡下針狀電極切開縱隔，恢復宮腔形態。分離粘連后再次評估宮腔情況，手術成功標志為：宮腔恢復正常大小及形態，宮底部顯露，雙側輸卵管開口清晰可見。術后A組22例輔助IUD治療(術中上“O”形宮環一枚3個月后取出)；B組24例輔助人工周期治療(術后第1～21天予戊酸雌二醇2～4 mg，第11～21天安宮黃體酮10 mg)；C組24例無輔助治療。隨訪2～25個月，分析比較妊娠結局。

1.3統計學處理采用SPSS16.0軟件進行統計學分析。用χ2檢驗對計數資料進行統計分析，用t檢驗對計量資料進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1患者TCRS術后妊娠結局比較74例縱隔子宮患者術前妊娠次數共46次，術前妊娠率62.1%；術后隨訪的70例妊娠次數64次(均未采取ART)，術后妊娠率91.4%。TCRS術后明顯改善妊娠率，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2　TCRS術前術后妊娠結局比較[%(n/n)]

2.2術后3組間妊娠結局及早產和足月妊娠并發癥比較51例分娩數中陰道分娩數19(37.3%)，剖宮產分娩數32(62.7%)。3組早產和足月妊娠間均未發生圍產兒死亡胎盤植入、子宮破裂、產后出血等并發癥；胎盤粘連、胎膜早破等妊娠并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3　3組間妊娠結局比較[%(n/n)]

3　討　論

縱隔子宮是最多見的子宮畸形，流產率、早產率、臀位、胎膜早破、前置胎盤、產后異常出血均較正常妊娠高出數倍。據Raga報道，縱隔子宮婦女妊娠早期流產發生率為25.5%，妊娠晚期流產發生率為6.2%。這暗示子宮縱隔影響胚胎早期種植和晚期發育，從而導致早期或晚期流產的發生[4]。TCRS與開腹手術相比，具有直觀、操作簡單、創傷小、恢復快、保存宮壁完整性等優點[5]。紀妹等[6]研究示子宮縱隔術后妊娠率達93.5%，與本研究示妊娠率由TCRS術前62.1%上升至術后91.4%基本相符，且差異有統計學意義(P<0.05)。同時本研究統計分析流產率、早產率由TCRS術前32.6%、17.4%分別下降至術后15.6%、9.4%。可見切除縱隔不僅避免胚胎在不適當的位置種植，而且通過改善宮底組織血供而最終改善內膜功能，從而增加術后患者受孕機會，同時降低術后患者流產率和早產率。本研究3組間胎盤粘連、胎膜早破等差異無統計學意義，且均未發生胎盤植入、產后出血等并發癥。Huston-Preslcy等[7]對52例接受宮腔鏡矯形術后的縱隔子宮患者進行隨訪，其中術后3個月人工周期+IUD者22例，單獨輔助人工周期者13例，17例未采取任何措施，3組足月分娩率分別為53.3%、64.4%、88.9%。結果提示術后人工周期+IUD或單獨使用人工周期均無必要。其結論與本文3組足月活產比例基本一致。另外，本研究發現TCRS術后妊娠后，剖宮產率(62.7%)明顯高于陰道分娩率(37.3%)，可能與患者有不孕或異常妊娠史，傾向性選擇剖宮產有一定關系。

TCRS術后是否輔助人工周期或是應用IUD至今尚無共識。傳統方法給予人工周期或同時放置IUD治療，目的是預防術后宮腔粘連形成。但也有人提出相反意見，周巧云等[8]研究中發現2例放置IUD患者術后3個月宮腔鏡檢查發現宮底部粘連而行手術分離，無輔助治療組術后無宮腔粘連發生。可見IUD有可能作為異物，引起子宮內膜炎癥，造成宮腔粘連。術后使用人工周期，其理論依據是雌激素可使子宮內膜的腺體及間質修復，促進殘存的子宮內膜再生，覆蓋創面，加速裸露區上皮化預防再粘連形成。因此使用雌激素預防宮腔粘連已廣泛應用于臨床，但有研究認為內源性雌激素已足以使子宮內膜生成并修復,無需額外補充外源性雌激素。且雌激素的用藥劑量及給藥方法尚無統一標準。多數學者選用戊酸雌二醇預防宮腔粘連劑量從1～6 mg/d不等，也有報道使用9 mg/d取得良好療效[9]。本研究中B組患者戊酸雌二醇每日口服劑量為2～4 mg，增加其使用劑量是否能更好地提高妊娠率值得進一步探討。對于臨床上一些不能耐受及堅持大劑量口服雌激素制劑及部分肝、腎功能異常患者,陰道給藥將成為另外一種有效途徑。提示經陰道給藥時雌激素能快速、有效地被陰道黏膜吸收入血，不通過肝門靜脈直接作用于子宮內膜，從而避免了胃腸道吸收和肝臟的首過效應，藥物利用度高。張秦溪等[10]的研究表明在取得相同藥物動力學效果的同時，經陰道給藥所需劑量更低，因此陰道補充雌激素方式更簡單、方便、藥效更好。

綜上所述，縱隔子宮患者切除縱隔可明顯提高妊娠率、改善妊娠結局，但術后是否應輔助IUD或ART，雌激素的劑量、給藥途徑，生物防粘連膜的應用，仍有待進一步大樣本研究。

[1]豐有吉，沈鏗．婦產科學[M].2版．北京：人民衛生出版社，2010：385．

[2]Homer HA,Li TC,Cooke ID.The septate uterus:a review of management and reproductive outcome[J].Fertil Steril,2000,73(1):1-14.

[3]Lee R.Hysteroscopic treatment of the uterine septum:A clinical experience[J].Am J Obstet Gynecol,2000,182(6):1414-1420.

[4]Bartha JL,Martinez-Del-Fresno P,Comino-Delgado R.Gestational diabetes mellitus diagnosed during early pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2000,182(2):346-350.

[5]莊育洪，高永星，趙維英，等．電視宮腔鏡診治子宮縱隔的臨床探討[J]．南京醫科大學學報(自然科學版)，2008，28(4)：556-558．

[6]紀妹，武惠敏，沈艷平．宮腔鏡子宮縱隔電切術46例及妊娠情況的臨床分析[J]．中國內鏡雜志，2007，13(7)：779-780．

[7]Huston-Preslcy HL.Amini SB.longitudinal dianges in en-ergy expenditue and body composition in obese women am[J].J Physiol Endocrinol Metal,2004,287(3):472-479.

[8]周巧云，劉玉環，夏恩蘭，等．宮腔鏡子宮中隔切除術后輔助治療對妊娠結局的影響[J]．中國實用婦科與產科雜志，2012，28(12)：921-923．

[9]鄭嶸，王燕，吳維．不同劑量雌激素行人工周期對宮腔粘連術后的臨床療效觀察[J]．湖北醫藥學院學報，2014，33(4)：354-357．

[10]張秦溪，杜伯濤，苗瑞超，等．經陰道補充雌激素對促排卵期薄型子宮內膜的影響[J]．生殖與避孕，2014(4)：287-291．

陳瑜(1981-)，主治醫師，本科，主要研究方向婦科內鏡的研究。△

，E-mail:13861681611@163.com。

·經驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.039

R711.1

B

1671-8348(2016)27-3856-03

2016-03-08

2016-05-06)