外固定架結合有限內固定與腓骨重建鋼板治療C型pilon骨折療效觀察*

張福田，孫新君，張榮峰

(解放軍第八十九醫院創傷骨五科，山東濰坊 261021)

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·經驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.033

外固定架結合有限內固定與腓骨重建鋼板治療C型pilon骨折療效觀察*

張福田1，孫新君1，張榮峰1

(解放軍第八十九醫院創傷骨五科，山東濰坊 261021)

目的探討外固定架結合有限內固定與腓骨重建鋼板固定治療C型pilon骨折的臨床療效。 方法對25例合并腓骨骨折的C型pilon骨折患者使用脛骨有限內固定、跨關節單臂外固定架結合腓骨鎖定解剖鋼板治療。 結果21例至少獲隨訪18個月，所有患者骨折完全愈合，沒有皮膚壞死、畸形愈合、骨質吸收或固定失敗，在最后的隨訪中，按美國骨科的腳和腳踝學會分數(AOFAS)進行評定：療效優16例，良3例，可1例，差1例，優良率90.5%(19/21)。結論外固定架結合有限內固定與腓骨重建鋼板固定是治療C型pilon骨折的安全、有效方法之一，可明顯減少術后并發癥的形成。

外固定器；腓骨；pilon骨折；鎖定鋼板；有限內固定

因踝部皮膚軟組織覆蓋少,血運差，使脛骨pilon骨折成為最難治療的創傷之一，C型pilon骨折多是由高能創傷引起的，骨折特征是經常伴隨脛距關節面的粉碎、塌陷，骨折線延伸到干骺端， 踝關節周圍軟組織損傷嚴重[1-2]。因此，C型pilon骨折的治療對于一位有經驗的外科醫生也是一個挑戰[3]。1969年，Rüedi等提出的有限切開復位內固定的AO原則被廣泛應用于治療pilon骨折。然而，單純內固定治療C型pilon骨折術后出現并發癥的概率較高，作者從2009年6月至2012年1月應用外固定架結合有限內固定與腓骨重建鋼板固定治療C型pilon骨折，療效滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料本組25例符合入選標準的患者，4患者失訪被排除在外，男17例，女4例，年齡19～67歲，平均36.7歲，車禍傷12例，高處墜落傷9例，閉合性骨折14例，開放性骨折7例，合并骨盆骨折者4例，所有患者均合并腓骨骨折，所有患者踝關節軟組織損傷嚴重；pilon骨折按AO分型：C1型骨折11例，C2型骨折7例，C3型骨折3例，開放性骨折給予急診手術，閉合性骨折，根據局部軟組織條件，給予急診或擇期手術，傷后手術時間2 h至 14 d，平均9.5 d。

1.2手術方法患者平臥位，手術采用硬腰聯合麻醉，首先以腓骨骨折斷端為中心，于腓骨后緣的小腿外側做一小切口，以顯露腓骨骨折斷端，準確復位后采用鎖定解剖鋼板固定,恢復腓骨長度。于踝前做一長約3～5 cm脛骨前內側切口，弧向內踝處，暴露脛骨骨折斷端，充分暴露脛骨遠端關節面，兩切口相距7 cm以上，防止兩切口間皮膚壞死，適當撐開踝關節間隙，將內踝骨折復位并用螺釘固定，必要時可用克氏針撬撥復位關節內骨折并用克氏針固定，力求關節面解剖復位。術中骨折端有壓縮伴有骨缺損，一期給予自體髂骨植骨，植骨能填充壓縮的空間及持久支撐，能縮短骨折愈合時間[4]。在脛骨骨折斷端近段和跟骨外側平行于脛骨遠端關節面分別打入2枚外固定架螺釘，牽引延長脛骨，維持力線，保持踝關節背伸，并安裝單臂跨關節外固定架。

1.3術后處理術后抬高患肢，依病情適當應用抗生素預防感染，給予低分子肝素鈣預防深靜脈血栓形成，酌情用20%甘露醇脫水3～5 d，3 d后釘道內纖維管道形成,釘孔滴乙醇，每天數次。功能鍛煉方案根據術后X線照片骨質恢復情況給予個體化指導，所有患者膝關節在術后3 d左右就開始早期進行功能鍛煉，8～12周后開始逐漸完全負重并去除克氏針、外固定架。所有的患者定期隨訪至少18個月。臨床和影像學復查一般被安排在6、12周，6、12、18個月。

1.4療效評價標準每例患者在X線片上出現連續性骨痂之前均進行無負重的功能鍛煉，當X線上骨折斷端之間出現連續性骨痂后，患者被允許負重進行功能鍛煉，負重的力量逐漸增加。踝關節活動范圍被記錄到最后隨訪結果。美國骨科的足和踝學會(AOFAS)根據患者的疼痛和功能制定評分標準，優：>80分，良：60～80分，可：40～60分，差：<40分。Bacon等[5]提出了骨折愈合的定義，它包含臨床愈合和影像學愈合，臨床上骨折處沒有疼痛或壓痛、完全負重行走，影像學上骨折線消失。治療時間超過6個月為延遲愈合，骨折不愈合為骨折術后9個月時仍無臨床和影像愈合征。本組25例符合入選標準的患者，4患者失訪被排除在外，21例患者沒有發生延遲愈合或骨折不愈合，在16個月內骨折均愈合。骨畸形愈合被定義為內外翻大于7°、前后成角大于10°。感染歸結為表面的針孔和皮膚的傷口感染以及深部的深傷口感染、骨髓炎、化膿性關節炎。

2　結　果

本組25例患者，21例至少獲隨訪18個月。沒有出現皮膚壞死、畸形愈合、減少損失、骨折不愈合或固定失敗等現象。隨訪患者骨折均完全愈合，骨折愈合的平均時間6.8個月，外固定架于術后6～8周便被摘除(圖1～4)。AOFAS評分：療效優16例，良3例，可1 例，差1例，優良率為90.5%(19/21)。并發癥包括深部和表面的感染和創傷性關節炎，7例患者患有創傷性關節炎、關節僵硬或疼痛；僅有1例患者Gustilo ⅢA型開放骨折發生深部感染，經過積極清創和持續沖洗后，感染得到控制，骨折完全愈合；4例患者發生輕微的表面感染，經過抗生素應用，切口愈合好，感染率為23.8%(5/21)。

A：正位；B：側位。

圖1術前C型Pilon骨折普通X線

圖2術后外固定結合有限內固定正位X線片

圖3術后2個月外固定架拆除后，關節面解剖復位的正位X線片

圖4　術后踝關節周圍軟組織情況

3　討　論

C型pilon骨折多是由較高能損傷所引起的，目前也沒有標準的治療方法。單純的切開復位內固定已被證實有較高的術后并發癥。Bacon等[5]曾報道40%(21/52)的患者經切開復位內固定后發生并發癥，需經過數次額外手術(如：清創、皮瓣覆蓋等)治療并發癥。陳劍[6]曾報道30例患者中11例(37%)發生深部感染。Kapoor等[7]曾報道19例接受切開復位內固定術中的3例(16%)接受了截肢術。雖然環形外固定器是生物比單邊外固定器更符合生物力學原則，但釘道部位感染是它的一個主要缺點。在本研究中，針孔感染仍然是最常見的并發癥，感染發生率23.8%,這遠低于文獻報道環形外固定架治療pilon骨折的感染率，且1例發生深部感染的患者骨折也完全愈合。環形外固定架固定治療pilon骨折時由于固定穩定性欠佳，致使骨折畸形愈合率明顯增加。相關文獻報道，跨越踝關節環形Ilizarov固定器在治療pilon骨折時有25%的pilon骨折畸形愈合[8]。

有限切開復位內固定，即將關節面主要骨塊給予固定，有助于關節面的解剖復位與固定，又避免了延長切口和軟組織的廣泛剝離，從而使傷口不愈合概率明顯下降。外固定架跨關節功能位固定有利于踝關節周圍韌帶與肌腱的功能重建，可明顯預防后期踝關節不穩定[9]。有限的切口,避免額外的軟組織剝離,并減少了對骨折碎塊軟組織的剝離，明顯保護了骨塊的血運，使骨折愈合概率明顯增加。術中需確保腓骨外側切口和脛前內側切口兩者間距不得小于7 cm，注意保護周圍軟組織，術后腓骨切口應用腓骨長短肌覆蓋，留置減張口二期縫合，以保證脛前切口給予無張力縫合。術后外固定釘道處注意噴乙醇，注意生活衛生，預防感染，術后6～8周給予松解外固定架，進行功能鍛煉，可防止踝關節強直，減少后期創傷性關節炎發生。

總之，作者認為，外固定架結合有限內固定與腓骨重建鋼板固定是治療C型pilon骨折的安全、有效方法之一，早期進行踝關節功能鍛煉，可明顯減少pilon骨折術后并發癥的發生；術后外固定架早期拆除，進行踝關節功能鍛煉，使踝關節功能恢復到比較理想的效果，達到骨折端的生物力學與生物環境雙重優化，完全符合治療骨折的BO原則。

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軍隊重點項目(BJM3J001)。作者簡介：張福田(1985-)，住院醫師，碩士，主要從事創傷骨科、顯微外科的研究。

R274.12

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1671-8348(2016)27-3843-02

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2016-05-16)