第二產程時限改變對母兒預后的影響

徐光洪，劉　建

(重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科，重慶 400010)

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第二產程時限改變對母兒預后的影響

徐光洪，劉建△

(重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科，重慶 400010)

目的探討第二產程時限改變對產婦和新生兒預后的影響。方法回顧性分析2012年1月至2015年5月在該院婦產科住院分娩的單活胎、頭位、初產、未使用分娩鎮痛、第二產程超過2 h的產婦,共計201例。根據不同的第二產程時限分為觀察組和對照組,設定以3 h為第二產程時限的為觀察組,共163例；而以2 h為第二產程時限的則為對照組,共38例。結果兩組產婦產后出血、產后發熱、尿潴留等不良妊娠結局的發生率,以及新生兒窒息、需轉兒科的發生率差異無統計學意義 (P>0.05)；觀察組產婦軟產道裂傷72例，無傷口愈合不良，對照組產婦傷口愈合不良3例，差異有統計學意義(P<0.05)。結論以3 h為第二產程時限可降低剖宮產率，不增加嚴重不良母兒結局。

產程，第二；嬰兒，新生；自然分娩；預后；產程時限

近年來剖宮產率急劇上升,而手術的并發癥也相應增多，如何降低剖宮產率成為產科學界的一大難題。產程時限的判斷以及正確的產程處理，特別是第二產程,對有效降低剖宮產率和保障母兒安全尤為重要。2014年中華醫學會提出第二產程時限的新標準[1]：若采用分娩鎮痛,初產婦為4 h，而經產婦為3 h；若未采用分娩鎮痛,初產婦為3 h，而經產婦為2 h。本文將回顧分析在本院分娩第二產程超過2 h的產婦201例，探討第二產程時限新標準對母兒預后的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2015年5月在本院住院分娩的孕婦共9 561例,收集單活胎、頭位、初產、未采用分娩鎮痛、第二產程超過2 h的產婦,共計201例,占分娩總數的2.1%,其中經陰道自然分娩者119例,產鉗助產者39例,剖宮產者43例。而第二產程超過3 h的病例共17例,占分娩總數的0.18%,其中經陰道自然分娩者6例,產鉗助產者9例,剖宮產者2例。

1.2分組根據不同的第二產程時限分為觀察組和對照組,設定以3 h為第二產程時限的為觀察組 (即第二產程超過2 h仍繼續陰道試產，若發現頭盆不稱、或出現胎兒窘迫、或第二產程超過3 h等則行剖宮產),共163例；而以2 h為第二產程時限的為對照組(即第二產程超過2 h則行剖宮產終止妊娠,且其為唯一手術指征),共38例。比較兩組孕婦分娩時的一般情況,包括年齡、孕次、孕周和BMI,其差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

1.3研究方法比較兩組病例中產婦的產后出血、產后發熱、尿潴留、軟產道裂傷、傷口愈合不良情況,以及新生兒窒息、需轉兒科情況,并分析第二產程超過2 h后發生新生兒窒息可能存在的高危因素。

1.4除第二產程延長的診斷外,其余診斷標準均以《婦產科學》第8版的診斷為標準。

1.5統計學處理應用SPSS20.0統計學軟件處理數據，均數的比較采用方差分析；率的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1觀察組中,經陰道自然分娩者119例,產鉗助產者39例,剖宮產者5例,剖宮產率為3%(5/163)；對照組剖宮產率為100%(38/38)，兩組刮宮產率比較差異有統計學意義(P<0.05)。另外,兩組產婦產后出血、產后發熱、尿潴留等不良妊括號內為中位數。

表1　一般情況比較

表2　比較兩組母兒結局(n)

娠結局的發生率,及新生兒窒息、需轉兒科的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。但是,觀察組中軟產道裂傷的發生率卻明顯高于對照組(P<0.05),盡管如此,觀察組中軟產道裂傷72例卻無一發生傷口不良預后者。另外,觀察組中,行會陰側切術147例,行會陰側切術合并軟產道裂傷者12例,行剖宮產者5例,無一例發生傷口的不良預后；而對照組中38例均行剖宮產術，其中有3例出現傷口紅腫、滲液等不良預后,其中有1例合并感染,增加了換藥次數及住院時間,加重了產婦產褥期心理負擔,且這兩組發生傷口愈合不良的差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.2本次回顧性分析中,第二產程超過2 h的原因如下：胎位異常46例(22.89%),宮縮乏力52例(25.87%),臍帶異常55例(27.36%),巨大兒 9例(4.48%),本次研究病例中無產道異常的提及和分析,據了解相關產道異常則在陰道試產前、第一產程或第二產程超過2 h前即行剖宮產終止妊娠,其中單因素有95例,雙因素有37例。另外,原因不明者73例(36.32%)。

表3　新生兒窒息的危險因素(n)

2.3第二產程超過2 h后新生兒窒息的危險因素分析:本次研究中第二產程相對延長后,新生兒窒息的發生與分娩方式、胎兒性別、羊水性狀、巨大兒、臍帶異常、母親合并癥等無顯著相關。本次病例中,新生兒窒息只有2例,可能因樣本量較少導致分析結果無統計學意義。見表3。

3　討　論

隨著人類社會的發展，現代人晚婚晚育、營養過剩、孕婦體重的增加、胎兒增大等因素增加了分娩過程的困難，過多的產科干預如硬脊膜外麻醉、催產素的使用、陰道助產技術的發展等也在改變著自然分娩的過程。1955年Friedman提出的產程曲線觀念遭到質疑,2009 年WHO不再推薦常規使用產程圖。近年來一些反映產程變化的循證醫學研究結果也一致認為Friedman 產程圖已經不適合當今的產科臨床[2-6]。美國國家兒童健康和人類發育研究所(NICHD)、美國母胎醫學會(SMFM)和美國婦產科醫師學會(ACOG)推薦使用新的產程標準來管理產程[7-8]。新產程中第二產程與舊產程相比做了調整，分娩鎮痛時，初產婦4 h，經產婦3 h；非分娩鎮痛時，初產婦3 h，經產婦2 h，都是在原來的基礎上各加了1 h。新產程只是把產程時限延長了，而對臨床的干預措施并沒有更多的指示，這無疑給產科醫生和助產士帶來了挑戰。

在第二產程過程中，如果產程比較長，進展比較緩慢，并不是什么都不做“干等”,建議積極尋找原因,通過陰道檢查,進一步了解骨盆情況及胎頭位置,充分判定頭盆相稱的基礎上,建議采取調整體位、靜滴催產素加強產力等非創傷性的干預；而不用在第二產程2 h時就去做剖宮產、產鉗助產等創傷性的干預，這些在非創傷性干預無效后再考慮，給自然分娩更多的時間機會。這種讓產程慢一點、減少干預的處理必須是建立在嚴密監測母嬰安全的基礎上的[1]。

如果有胎位不正,予徒手旋轉胎位[6]。胎頭雙頂徑越過中骨盆，可行陰道助產。在第二產程,陰道助產是安全的,可代替剖宮產結束分娩,但需由訓練有素、經驗豐富的醫師或助產師進行操作[1,6]。如果在第二產程行剖宮產手術,由于長時間壓迫造成的子宮下段組織水腫,進而影響子宮的收縮,加上先露深嵌,易致下段撕裂、軟產道損傷,故第二產程剖宮產更容易發生難治性產后出血。同時,先露深嵌,娩頭困難,發生新生兒并發癥,特別是新生兒窒息的概率相應增加[9]。故第二產程剖宮產手術理應交由操作純熟且經驗豐富的高年資醫生進行,時刻不忘警惕產婦產后出血及新生兒窒息的發生,同時掌握新生兒窒息的搶救技術,保障母嬰健康[10]。由此可見，無論是對產程進展的把握，還是對干預技術的要求，都需要產科醫生對自身技能操作的提高，必須熟練掌握徒手轉胎位、陰道助產、第二產程剖宮產、新生兒搶救等技能。甚至有文獻指出,產程中的干預是否恰當不在于它是在2、3或4 h以后進行,而在于操作的產科醫生或者產助產師的技術[11]。

通過本次研究的回顧性分析,可以發現,第二產程時限為3 h時,并沒有增加母親產后出血、產后發熱、尿潴留及新生兒窒息等不良結局的發生。雖然,觀察組中軟產道裂傷發生率較高,但對照組中傷口不良預后的發生卻顯著高于觀察組。由此可見以3 h為第二產程時限，可以降低剖宮產率，并不增加嚴重不良母兒結局。

近年來，產科醫生為降低剖宮產率不懈努力,可全球總剖宮產率卻在不斷上升,引起醫療學術界的關注與重視。世界衛生組織在一份調查報告中指出,中國的剖宮產率最高近50%,遠遠超出了WHO設置的警戒線15%。在各種剖宮產指征中,產程延長是剖宮產的主要指征之一,因此重新評價、總結舊產程,探索、建立新產程標準,用以指導產程的正確判斷和處理,特別是第二產程,對有效降低剖宮產率、保障母兒健康有著重要意義。然而分娩是一個連續的過程,是否能夠安全的經陰道分娩,與許多因素有關,如顱骨成型、胎頭的位置以及骨盆的骨結構,產程圖不應該單獨使用[12-13]，因此新產程標準也必然面臨著實踐的考驗。理論-實踐-再理論-再實踐這個循環又持續發展的學術研究過程,不斷推動著產科領域產程圖與時俱進的改變。然而,目前在我國尚少見關于產程時限的大樣本臨床研究的相關報道,希望新產程在結合我國產科實踐中得到進一步完善。

[1]中華醫學會婦產科學分會產科學組．新產程標準及處理的專家共識(2014)[J]．中華婦產科雜志，2014，49(7)：486．

[2]Zhang J,Landy HJ,Branch DW,et al.Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes[J].Obstet Gynecol,2010,116(6):1281-1287.

[3]Zhang J,Troendle JF,Yancey MK.Reassessing the labor curve in nulliparous women[J].Am J Obstet Gynecol,2002,187(4):824-828.

[4]Suzuki R,Horiuchi S,Ohtsu H.Evaluation of the labor curve in nulliparous Japanese women[J].Am J Obstet Gynecol,2010,203(3):226.e1-226.e6.

[5]楊玲，許碧云，胡婭莉．產程時限變化的薈萃分析[J]．中華婦產科雜志，2012，47(6)：431-435．

[6]Lavender T,Hart A,Smyth RM.Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous Labour at term[J].Cochrane Database Syst Rev,2008(4):CD005461.

[7]Spong CY,Berghella V,Wenstrom KD,et al.Preventing the first cesarean delivery:summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development,Society for Maternal-Fetal Medicine,and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop[J].Obstet Gynecol,2012,120(5):1181-1193.

[8]American College of Obstetricians and Gynecologists (College),Society for Maternal-Fetal Medicine,Caughey AB,et al.Safe prevention of the primary cesarean delivery[J].Am J Obstet Gynecol,2014,210(3):179-193.

[9]Cebekulu L,Buchmann EJ.Complications associated with cesarean section in the second stage of labor[J].Int J Gynaecol Obstet,2006,95(2):110-114.

[10]戴鐘英．如何避免剖宮產手術中的一些錯誤[J]．實用婦產科雜志，2003，19(6)：375．

[11]Orhue A,Aziken ME,Osemwenkha AP.Partograph as a tool for team work management of spontaneous labor[J].Niger J Clin Pract,2012,15(1):1-8.

[12]Cohen WR,Friedman EA.Perils of the new labor management guidelines[J].Am J Obstet Gynecol,2015,212(4):420-427.

[13]Cohen WR,Friedman EA.Misguided guidelines for managing labor[J].Am J Obstet Gynecol,2015,212(6):753.

The effects of a changed second stage of labor duration on the maternal and neonatal outcomes

Xu Guanghong,Liu Jian△

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo investigate the influence of the different second stage of labor duration on the maternal and neonatal outcomes.MethodsData were retrospectively analyzed from 201 nulliparous women delivering a singleton infant in cephalic presentation without labor analgesia hospitalized in our hospital between January 2012 and May 2015,whose second stage progressed beyond 2 hours.They were divided into observation group and control group according to different second stage of labor duration,and cases with a second stage of labor duration of three hours were in the observation group (163 cases),and those within two hours were in the control group (38 cases).ResultsWhether the limit of the second stage of labor duration of 2 hours,or 3 hours,the risk of postpartum hemorrhage,postpartum fever,urinary retention and neonatal asphyxia,admission to the neonatology department in two groups were not significantly different(P>0.05).However,there was significance difference in the rate of soft birth canal laceration(72 cases in the observation group),poor wound healing(0 case in the observation group and 3 cases in the control group,P<0.05).Conclusiona second stage of labor duration of 3 hours could reduce the rate of cesarean section,and with no increase in severe adverse maternal and neonatal outcomes.

labor stage,second;infant,newborn;natural childbirth;prognosis;labor duration

徐光洪(1989-),醫師,碩士,主要從事圍產醫學方向的研究。△

，E-mail:410581845@qq.com。

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.017

R714.7

A

1671-8348(2016)27-3796-03

2016-01-18

2016-03-06)