胺碘酮聯用比索洛爾對左室肥厚的高血壓患者QTd及VA的影響研究

張冬梅,張后民

(重慶三峽醫藥高等專科學校附屬醫院　404000)

?

·經驗交流·

胺碘酮聯用比索洛爾對左室肥厚的高血壓患者QTd及VA的影響研究

張冬梅,張后民△

(重慶三峽醫藥高等專科學校附屬醫院404000)

目的觀察胺碘酮聯合比索洛爾治療伴左室肥厚的原發性高血壓(EH)合并室性心律失常(VA)患者過程中對QT間期離散度(QTd)、左室重量指數(LVMI)、VA的影響。方法將87例左室肥厚EH合并VA患者分為Ⅰ組43例，Ⅱ組44例。兩組均用胺碘酮治療，Ⅱ組在此基礎上每日加服比索洛爾。共治療6個月，每月隨訪1次。6個月后隨診分別進行血壓、LVMI、動態心電圖、QTd、胸片、血尿常規、肝腎功能等檢查。結果兩組治療后QTd均下降(P<0.01)，Ⅱ組較Ⅰ組下降更明顯(P<0.01)。Ⅱ組較Ⅰ組對治療后VA的總有效率更高,差異有統計學意義(P<0.05)。Ⅰ組治療前后LVMI差異無統計學意義(P>0.05)，Ⅱ組治療前后比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論胺碘酮聯用比索洛爾能明顯減低左室肥厚EH合并VA患者的QTd，降低VA的發生率，延緩及逆轉患者心肌肥厚，改善預后。QTd 在一定程度上可以作為判斷VA發生的臨床評估標準。

胺碘酮；原發性高血壓；左室肥厚；QT間期離散度；室性心律失常

原發性高血壓(EH)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS)，可加速靶器官的損傷，最終引起傷殘、器官衰竭及心腦血管意外等[1]。EH患者左室肥厚，其室性心律失常(VA)發生率升高。抗心律失常藥物中胺碘酮是較為有效和安全的[2]。β受體阻滯劑比索洛爾可抑制交感神經的激活，減少VA的發生。在判斷心肌細胞復極異常的指標中，QT間期離散度(QTd)可以作為復極差異的定量指標[3]。目前胺碘酮聯合比索洛爾治療左室肥厚EH合并VA國內研究較少，本研究旨在觀察胺碘酮和比索洛爾聯合應用對左室肥厚的EH合并VA患者VA、QTd、左室重量指數(LVMI)的影響及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月至2016年2月住院的左室肥厚EH合并VA(頻發室性早搏或非持續性室性心動過速)患者。排除失訪、未按時隨訪及未堅持服藥者后最終納入研究87例，按2013年中國高血壓防治指南(修訂版)標準明確EH診斷,經超聲明確有左室肥厚，動態心電圖(ECG)有VA者,其中男47例，女40例，分為Ⅰ組和Ⅱ組。Ⅰ組43例，男23例，女20例，平均年齡(53.8±9.4)歲；Ⅱ組44例，男24例，女20例，平均年齡(54.6±10.2)歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：(1)心功能分級為Ⅳ級患者；(2)Ⅰ度以上房室傳導阻滯，竇房傳導阻滯等緩慢性心律失常及病態竇房結綜合征，QT間期延長綜合征患者；(3)安靜狀態下心率小于55次/分鐘患者；(4)慢性肺部疾病患者；(5)繼發性高血壓患者；(6)肝腎疾病、其他器質性心臟病患者。

1.2方法兩組患者均給予降壓藥治療(β受體阻滯劑除外)，治療后血壓小于140/90 mm Hg。兩組均服用胺碘酮200 mg，每日3次；5～7 d后減至200 mg，每日2次；2周后減至200 mg，每日1次。Ⅱ組在此基礎上加用比索洛爾2.5 mg 每日1次，1周后劑量加倍,最大劑量10 mg，保持靜息時心室率大于或等于55 次/分鐘。心率低于50 次/分鐘或QT間期大于0.50 s或Ⅱ度以上房室傳導阻滯時應考慮減量或停藥。共治療6個月，每月隨訪1次。

1.3觀察指標(1)血壓：安靜狀態下測定坐位右臂血壓，取3次平均值。(2)VA及QTd:治療前后各做24 h動態ECG評價VA的變化，顯效：VA減少90%以上，有效：VA減少50%以上，無效：VA減少不足50%或無變化。測量最大 QT 間期(QTmax)與最小 QT 間期(QTmin)差值即為QTd。(3)左室肥厚標準：參照美國超聲協會推薦的測量方法，取連續3～5個連續心跳間分別測定治療前和治療后6個月舒張末室間隔厚度(IVST)、舒張末左室后壁厚度(PWT)、舒張末左室橫徑(LVDd)，根據Devereux等[4]公式計算左室重量(LVM)=1.04[(IVST+PWT+LVDd)3-LVDd3]-13.6 g，取平均值計算LVMI，LVMI=LVM/體表面積(m2)，若男性LVMI>125 g/m2,女性LVMI>110 g/m2，則認為合并LVH。

1.4統計學處理采用SPSS23.0統計軟件分析，同組治療前后指標變化比較采用配對t檢驗，組間指標變化比較采用兩樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1血壓變化情況兩組治療前后收縮壓與舒張壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2QTd變化情況兩組治療后QTd均較治療前下降(P<0.01)，Ⅱ組下降較Ⅰ組更明顯(P<0.01)。見表2。

表2　　兩組QTd變化情況

*:P<0.01，與同組治療前比較；#：P<0.01,與Ⅰ組治療后比較。

2.3VA變化情況治療后，Ⅰ組顯效16例，有效17例，無效10例，總有效率為76.7%；Ⅱ組顯效20例，有效21例，無效3例，總有效率為93.2%。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4LVMI變化情況Ⅰ組LVMI治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)，Ⅱ組LVMI治療后較治療前下降(P<0.01)。治療后兩組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3　　兩組LVMI變化情況

*：P<0.01，與同組治療前比較；#P<0.01，與Ⅰ組治療后比較。

2.5不良事件情況Ⅰ組1例為竇性心動過緩，1例QT間期延長超過0.5 s；Ⅱ組2例為竇性心動過緩，1例為甲狀腺功能低下。兩組不良事件情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3　討　　論

2002年高血壓流行病學調查顯示其發病率為18.8%，但知曉率通常僅為30%左右。EH激活RAS，導致心肌細胞局部血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(Ald)濃度增加。AngⅡ、Ald在高血壓靶器官的損傷中起到重要作用[5]。AngⅡ、Ald直接或間接引起心肌細胞長度、直徑增大，肥大心肌細胞能量供應障礙，可以導致缺血、變性、心肌細胞凋亡，最終表現LVMI增加。EH患者RAS系統、交感神經系統激活，心肌細胞之間復極變化，導致VA ECG表現為QTd延長。VA輕者可以無任何影響，重者如室速、室顫等可致血流動力學嚴重改變，甚至猝死[6]。

QT 間期是心室肌去極化QRS 波和復極化ST-T的時間，體表12導聯ECG同步記錄方法比常規非同步記錄更能反映QTd的實際情況。Balanescu等[7]對VA患者進行觀察研究發現QTd 一般在20～160 ms。QTd是近年來發展起來的一項臨床評價心臟復極同步程度的簡單、廉價、無創性的檢測指標，主要用于評價心臟復極同步程度，較傳統QT間期更能反映心室肌復極的時間差異，其臨床價值較為重要，在心血管疾病診治中值得推廣。高血壓性心臟病患者 QTd 明顯增大，從而導致 VA 發生率增加。

胺碘酮可阻滯心肌細胞的鈉離子、鉀離子、L型鈣通道，屬于廣譜抗心律失常藥物；有類似β受體阻滯劑的抗心律失常作用[8]。β受體阻滯劑分為選擇和非選擇性，選擇性β受體阻滯劑如比索洛爾、美托洛爾選擇性地作用于β1受體，在臨床應用更為廣泛。其可通過阻滯腎上腺素受體減輕與其有關的心律失常，屬Ⅱ類抗心律失常藥物[9]。

從本研究結果可以看出，治療6個月后兩組QTd均下降，Ⅱ組下降更明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。表明胺碘酮能降低QTd,聯用比索洛爾下降更明顯。Ⅱ組在降低VA發生率比Ⅰ組更明顯(P<0.05)。Ⅱ組心臟彩色多普勒檢查可見LVMI較治療前也有減低(P<0.01)，而Ⅰ組無明顯變化(P>0.05)。表明比索洛爾可改善高血壓性心臟病患者的LVMI，從而減少VA的發生。

本研究對左室肥厚EH合并VA患者給予胺碘酮和比索洛爾聯合治療，其降低QTd、VA、改善LVMI方面均優于單用胺碘酮。小劑量胺碘酮和比索洛爾聯合應用，有可能成為左室肥厚EH合并VA患者的有效治療方法，值得臨床實踐中進一步研究觀察。本次納入的研究樣本量小，研究的隨訪時間不長，可能影響到隨訪期觀察指標。因此，仍需要開展大樣本量、多中心、方法規范科學的臨床試驗來驗證。

[1]Mensah GA，Croft JB，Giles WH．The heart，kidney，and brain as target organs in hypertension[J]．Cardiol Clin，2002，20(3)：225-247.

[2]Stevenson WG.Mechanisms and management of arrhythmias in heart failure[J].Curr Opin Cardiol,1995,10(2):274-281.

[3]Day CP,Mccomb JM,Campbell RW.QT dispersion:an indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals[J].Br Heart J,1990,63(6):342-344.

[4]Devereux RB,Alonso DR,Lutas EM,et al.Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy:comparison to necropsy findings[J].Am J Cardiol,1986,57(6):450-458.

[5]Matsumura K,Fujii K,Oniki H,et al.Role of aldosterone in left ventricular hypertrophy in hypertension[J].Am J Hypertens,2006,19(1):13-18.

[6]Pittenger B,Gill EA,Holcslaw TL,et al.Relation of dose of carvedilol to reduction in QT dispersion in patients with mild to moderate heart failure secondary to ischemic or to idiopathic dilated cardiomyopathy[J].Am J Cardiol,2004,94(11):1459-1462.

[7]Balanescu S,Galinier M,Fourcade J,et al.Correlation between QT interval dispersion and ventricular arrhythmia in hypertension[J].Arch Mal Coeur Vaiss,1996,89(8):987-990.

[8]中華醫學會心血管病學分會,中國生物醫工程學會心律分會,胺碘酮抗心率失常治療應用指南工作組.胺碘酮抗心率失常治療應用指南(2008)[J]．中國心血管病雜志，2008，36(9)：769-771．

[9]Go AS,Yang J,Gurwitz JH,et al.Comparative effectiveness of beta-adrenergic antagonists (atenolol,metoprolol tartrate,carvedilol) on the risk of rehospitalization in adults with heart failure[J].Am J Cardiol,2007,100(4):690-696.

張冬梅(1983-)，主治醫師，碩士，主要從事心血管內科工作。

，E-mail:zh6459@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.029

R544

B

1671-8348(2016)25-3546-03

2016-03-18

2016-05-06)