大劑量糖皮質激素對重癥蜂蜇傷患者預后的影響分析

麥　超，簡華剛

(1.川北醫學院附屬醫院急診科，四川南充 637000；2.重慶醫科大學附屬第二醫院急救部　400010)

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大劑量糖皮質激素對重癥蜂蜇傷患者預后的影響分析

麥超1，簡華剛2△

(1.川北醫學院附屬醫院急診科，四川南充 637000；2.重慶醫科大學附屬第二醫院急救部400010)

目的探討大劑量糖皮質激素對重癥蜂蜇傷患者的療效及預后。方法選取2012年3月至2014年12月在川北醫學院附屬醫院收治的重癥蜂蜇傷患者57例作為研究對象，根據糖皮質激素用量分為甲強龍沖擊組(觀察組，27例)與常規劑量甲強龍組(對照組，30例)。比較兩組患者肝、腎功能與尿常規指標，觀察并記錄住院時間、腎功能恢復時間及病死率。結果入院第 1天兩組患者的總膽紅素(TB)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、血清肌酐(Scr)比較差異均無統計學意義(P>0.05)，入院第 7天兩組患者的各項生化指標與入院第1天比較差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組住院時間、腎功能恢復時間均明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論甲強龍沖擊對重癥蜂蜇傷治療效果更好,能促進患者受損器官功能的恢復，縮短患者住院時間，降低患者的住院費用。

糖皮質激素；甲強龍；蜂蜇傷；預后

群蜂蜇傷是夏秋季節急診科常見急危重癥，毒蜂尤其馬蜂蜇傷后，早期可發生過敏性休克，后期可導致多器官功能損害，嚴重時甚至發生多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)危及患者生命，由于蜂蜇傷發病機制復雜，治療蜂毒中毒所致多器官功能障礙綜合征(MODS)應采取綜合性措施,促進多器官功能恢復是搶救治療的關鍵[1]。目前大多主張早期應用血液凈化及糖皮質激素治療[2]。但由于血液凈化需要較昂貴的設備，同時對操作技術的要求很高，禁忌證、并發癥多，且價格昂貴，故不易被廣泛使用，特別是在基層醫療單位更難開展。有報道稱早期足量應用腎上腺皮質激素治療，能明顯提高重癥蜂蜇傷的搶救成功率，減少并發癥的發生，但對于激素的用量和時間尚無定論，本文主要探討大劑量糖皮質激素對重癥蜂蜇傷患者預后的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2014年12月川北醫學院附屬醫院收治的重癥蜂蜇傷患者57例，其中男34例，女23例，年齡12～67歲,平均(42.3±15.8)歲，均符合 1995年全國危重病廬山會議關于 MODS的診斷標準[2]。所有患者就診時間為蜂蜇傷后 2～76 h,住院時間為24 h至48 d。腎功能障礙45例，肝功能障礙54例，血液系統功能障礙47例，心肌損傷17例，循環功能障礙5例；5個臟器功能障礙5例，4個臟器功能障礙38例，3個臟器功能障礙的有14例。患者均采用激素和常規治療(保肝、利尿、堿化尿液、抗過敏、對癥等聯合治療),將入院患者分為甲強龍沖擊組(觀察組，27例)與常規劑量甲強龍組(對照組，30例)。兩組患者在年齡、性別、蜂蜇傷數量比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法觀察組采用甲強龍沖擊治療，甲強龍 0.5 g靜脈推注,每天1次,連續3 d沖擊治療后改為常規量 40～80 mg/d靜脈推注,持續7～14 d；對照組采用常規劑量甲強龍治療，甲強龍80～160 mg/d,病情好轉后減量為40～80 mg/d,持續7～14 d。

1.3觀察指標所有患者均于入院第 1、7天時和出院前采血，測定總膽紅素(TB)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、血清肌酐(Scr)水平，均由本院生化檢驗實驗室測定。同時觀察并記錄住院時間及腎功能恢復時間,并比較兩組患者的病死率。

2　結　　果

2.1兩組實驗室指標比較入院第 1天兩組患者TB、ALT、Scr比較差異均無統計學意義(P>0.05)。入院第7天兩組患者的各項生化指標與入院第1天比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　　兩組不同時間各生化指標比較±s)

a：P<0.05，與第1天比較；b：P<0.05，與對照組比較。

2.2兩組住院時間、腎功能恢復時間及預后情況比較觀察組住院時間、腎功能恢復時間均明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　　兩組住院時間、腎功能恢復時間及預后情況比較

3　討　　論

蜂蜇傷的發病機制與蜂毒對人體的毒害作用及機體的過敏反應有關。蜂毒是一種成分復雜的混合物，其中含有55種以上的酶類，主要成分有組胺、血清毒、兒茶酚胺、黃蜂激肽素、磷脂酶A2、磷脂酶B、透明質酸酶、蛋白酶、膽堿酯酶、蜂毒多肽、溶血磷脂酶、酸堿性磷酸酯酶透明質酸酶、酶抑制劑等[3]。蜂毒的毒性反應主要為變態反應,臨床表現的輕重主要與蜇傷部位、蜇傷的數量、接受毒液量的多少、患者是否過敏、是否出現多器官功能損害有關，有報道系統性的毒性作用多出現于被馬蜂蜇傷 50處以上的患者[4]。蜂蜇傷所致MODS的病死率與衰竭器官數目密切相關。

蜂毒導致MODS的發病機制和多種因素密切相關：組胺、透明質酸酶等參與機體的過敏反應[5]；蜂毒對神經、心肌、肝臟、腎臟等多器官組織細胞的直接損傷[6-8]；另外，磷脂酶及蜂毒多肽可造成紅細胞及橫紋肌溶解，從而導致血紅蛋白及肌紅蛋白尿，造成急性腎小管壞死，引發急性腎衰竭[9-10]。蜂毒所致紅細胞溶血的機制目前認為是蜂毒多肽將紅細胞表面的膜蛋白溶解，進而磷脂酶A2對紅細胞膜磷脂的分解而造成紅細胞溶解，也有學者提出免疫性溶血,病因可能為蜂毒作用于紅細胞，改變了細胞膜的抗原性，激發抗體形成，產生抗紅細胞抗體，蜂毒進入人體后，通過激活細胞因子網絡系統，使生物學效應進一步放大，形成瀑布效應，造成體內一系列應急反應及全身炎癥反應綜合征，引起器官更廣泛的損傷,而糖皮質激素具有抗毒、抗炎、抗免疫、抗溶血和提高機體應激能力等作用[11]。糖皮質激素大劑量使用時,可通過與靶細胞質內的糖皮質激素受體(G-R)相結合后影響了參與炎癥的一些基因轉錄而產生抗炎效應；通過增加脂皮素的合成及釋放而抑制脂質介質白三烯、前列腺素及血小板活化因子的生成；還可以誘導血管緊張素轉化酶而降解緩激肽(可引起血管舒張和致痛)，產生抗炎作用；可強烈地抑制炎癥反應細胞核因子κB(NF-κB)的活性,進而抑制細胞因子,黏附分子和趨化因子等多種炎癥介質的釋放,阻斷炎癥細胞活化及其黏附和在組織中的聚集,使炎癥反應得以控制等。蜂蜇傷后患者可迅速出現全身中毒癥狀或變態反應，及早應用糖皮質激素能夠有效抑制抗原抗體反應和全身炎癥反應綜合征，抑制橫紋肌溶解，抑制溶血反應，減輕全身中毒癥狀或變態反應。

甲強龍是一種合成的糖皮質激素藥物，它的特點是與糖皮質激素受體親和力高且起效快,抗炎活性強，半衰期短，不良反應相對較小，常用于蜂毒所致 MODS的治療,有文獻報道甲強龍沖擊治療蜂毒所致的MODS效果是肯定的[12]。大劑量甲強龍的使用導致代謝紊亂、心律失常、無菌性骨壞死、繼發感染、消化道出血等不良反應的發生率較高，臨床屢見報道。有研究報道應用0.5 g/d治療重癥狼瘡性腎炎等難治性腎病療效顯著，不良反應發生概率低。故本研究甲強龍使用劑量選用0.5 g/d治療重癥蜂蜇傷。本研究結果表明,與常規劑量糖皮質激素治療組相比,甲強龍沖擊治療對重癥蜂蜇傷效果更好,在入院第 7天各指標改善情況優于常規劑量糖皮質激素治療組，且住院時間及腎功能恢復時間較短，因此，能加快患者受損器官功能的恢復，縮短住院時間，改善患者預后，由于病例數較少，能否提高患者的生存率還有待進一步臨床研究證實。

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Application of high-dose glucocorticoid on the prognosis of patients with severe wasp sting

MaiChao1,JianHuagang2△

(1.DepartmentofEmergency,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong,Sichuan637000,China;2.DepartmentofEmergency,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo study the effect and prognosis of high-dose glucocorticoid on patients with severe wasp sting.MethodsTotally 57 cases of patients with severe wasp sting from March 2012 to December 2014 were selected in hospital as research objects.According to different dosages of methylprednisolone,patients were divided into following two groups:high-dose methylprednisolone group (observation group,27 cases) and general methylprednisolone group (control group,30 cases).The liver and kedney functions,urine general indexes,hospital stays,complete recovery time of the kidney functions,and patients mortalities were compared.ResultsIn the 1st day of admission in hospital,TB,ALT,Scr and red blood cell in urine of patients in two groups showed no significant statistical difference (P>0.05).In the 7th day of the hospital stay,the biochemical indexes of the two groups,compared with the indexes on the first day,displayed significant differences (P<0.05).The average time of hospital stay and recovery of renal function in the observation group were significantly less than those of the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionMethylprednisolone pulse therapy for severe bee sting injury and the therapeutic effect is better,can promote patients with impaired organ function recovery,shorten the patient′s hospitalization time,reduce the patient hospitalization expenses.

glucocorticoid;methylprednisolone;wasp sting;prognosis

麥超(1975-)，主治醫師，碩士，主要從事急診醫學研究。

，E-mail:hgjian@sohu.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.015

R595.8

A

1671-8348(2016)25-3501-02

2016-04-08

2016-06-10)

論著·臨床研究