早期未足月胎膜早破殘余羊水量對母兒圍產結局的影響分析

王　雙,王　倩,陳　靜

(清華大學第一附屬醫院婦產科，北京 100016)

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早期未足月胎膜早破殘余羊水量對母兒圍產結局的影響分析

王雙,王倩,陳靜△

(清華大學第一附屬醫院婦產科，北京 100016)

目的探討早期未足月胎膜早破殘余羊水量對分娩方式及母兒結局的影響。方法收集該院2013年1月至2015年9月孕28～34周因胎膜早破住院分娩的孕婦共52例。根據殘余羊水量，將羊水量指數(AFI)≤3 cm作為羊水量極少組(A組)，將AFI>3～5 cm作為羊水量過少組(B組)，將AFI>5 cm作為羊水量偏少組(C組)。觀察3組間破膜至分娩時間、分娩方式、分娩并發癥及新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、先天性感染、新生兒貧血、新生兒黃疸等情況。結果A組和B組破膜至分娩時間明顯短于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。3組間的分娩方式比較差異有統計學意義(P<0.05)，A組的剖宮產率明顯高于B組和C組。A組發生羊膜腔感染的風險明顯高于B組和C組。A組發生新生兒肺炎的風險明顯高于B組和C組。結論未足月胎膜早破AFI≤3 cm可導致剖宮產率增加和羊膜腔感染的風險，建議轉入配備NICU條件的醫院，促胎肺成熟治療后及早終止妊娠。

胎膜早破；羊水過少；圍生結局

未足月胎膜早破是指孕齡小于37周且胎膜在臨產前發生自然破裂。而孕周大于或等于34周后胎兒發育相對成熟，無病存活的概率較高，故目前本院的診治規范中對于大于34周的未足月胎膜早破的處理同孕足月的胎膜早破，母兒預后良好。而小于34周發生的早期未足月胎膜早破，因為孕周小，破膜時間早，早產兒的患病率及死產率明顯升高[1-2]。故對于小于34周的未足月胎膜早破目前多采用保胎同時抗炎促胎肺成熟治療。而在臨床實踐中，孕周的延長雖然可以增加胎兒的器官成熟度，但隨著孕周的延長母兒感染、胎兒窘迫及胎盤早剝等并發癥的風險不斷增加，如何選擇最佳時機終止妊娠成為產科醫生亟待解決的問題。這對降低圍產兒病死率，降低早產兒患病率，改善圍產兒預后，提高新生兒生存質量，降低孕產婦患病率，有著極其重大的臨床意義。然而，對于未足月胎膜早破的孕婦最早、最直接的檢查指標變化就是破膜后羊水量的減少，故本文以破膜后的羊水量指數(AFI)進行分組，研究其與破膜至分娩時間長短、母兒圍產結局的關系。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院2013年1月至2015年9月孕28～34周因胎膜早破住院分娩的孕婦共52例，孕婦年齡19～40歲。參考本院對于孕足月羊水少的處理常規，根據殘余羊水量分組。AFI≤3 cm為羊水量極少組(A組)14例，AFI>3～5 cm為羊水量過少組(B組)21例，AFI>5 cm為羊水量偏少組(C組)17例。入選標準：(1)孕28～34周核對孕周無誤；(2)宮內單活胎，頭位；(3)經入院檢查明確尚未臨產；(4)陰道流液經類胰島素因子檢測陽性或陰道后穹窿取樣涂片干燥后見羊齒狀結晶；(5)經床邊B超檢測明確羊水指數者。排除標準：(1)嚴重的高血壓、糖尿病及合并嚴重的其他內科疾病者；(2)雙胎妊娠者；(3)胎位異常者；(4)入院時即有明確的剖宮產指征，如胎盤早剝，急性胎兒窘迫等不能繼續妊娠者；(5)入院時已臨產，無保胎可能者。各組孕婦的孕產次、是否有定期產檢等一般情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1　　3組孕產婦分娩結局的比較

表2　　3組圍產兒結局比較

1.2方法(1)入院后常規檢查體溫、心率、血常規、C反應蛋白、宮頸分泌物培養、衣原體、支原體等。如提示感染可能且促肺完成，積極引產。(2)抑制宮縮。(3)促胎肺成熟：地塞米松 6 mg每12小時肌內注射1次，共4次。(4)破膜12 h后抗生素預防感染。(5)監測母兒情況，如出現胎兒窘迫、胎盤早剝等及時終止妊娠，根據產科指征決定分娩方式。(6)產后胎盤胎膜病理檢查確診羊膜腔感染。

2　結　　果

2.1羊水量對孕產婦分娩結局的影響3組的入院孕周無明顯差別(P>0.05)。A組和B組破膜至分娩時間明顯短于C組(P<0.05)，A組與B組比較差異無統計學意義(P>0.05)。3組孕婦的分娩方式中，A組剖宮產率明顯高于B、C組(P<0.05)。3組孕婦產后出血比較差異無統計學意義(P>0.05)，但A組的發生率仍高于B、C組；A組發生羊膜腔感染概率明顯高于B、C組(P<0.05)；3組之間胎盤早剝的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2羊水量對圍產兒的影響3組的新生兒出生體質量比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組中出現1例因孕28周羊膜腔感染胎死宮內，新生兒輕度窒息2例；B組和C組則無嚴重的產時并發癥。A組新生兒肺炎、呼吸衰竭的發病風險明顯高于B組和C組(P<0.05)。3組新生兒濕肺、貧血、黃疸、呼吸暫停的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組和B組均有1例新生兒支氣管發育不良病例出現。3組圍產兒結局比較見表2。

3　討　　論

胎膜早破是婦產科比較常見的并發癥之一,未足月胎膜早破是早產發生的最主要因素，小于37周的發生率為2.0%～3.5%[3]。大量研究認為導致早期未足月胎膜早破的首要原因是生殖道感染，另外DiGiulio等[4]研究認為胃腸道的感染，甚至牙周炎、牙髓炎都可通過胎盤屏障，造成感染。因早期未足月胎膜早破，早產兒本身孕周尚小，加之合并感染等因素，是新生兒患病和致死的重要原因之一。對未足月胎膜早破最早、最直接的監測指標是破膜后羊水量的變化。

胎膜早破后，殘余羊水量的多少與破膜至分娩時間長短密切相關。由于本研究選取的研究對象均為孕28～34周的遠離足月的孕婦，在保證母兒安全的前提下，盡量延長孕周，為促胎肺成熟治療，爭取寶貴時間，改善新生兒預后，具有重大臨床意義。本研究顯示羊水極少組和羊水過少組平均潛伏時間均明顯短于羊水偏少組，差異有統計學意義(P<0.05)。所以提示如早期未足月胎膜早破孕婦入院監測AFI>5 cm，促肺抗炎同時可積極保胎治療，能明顯改善母兒結局。這與Aaron等[5]研究結論相一致。

胎膜早破發生主要原因也是由于感染的存在。宮內感染使胎兒血流重新分布，胎兒尿量減少，羊水生成減少[6]，同時羊水量的減少導致細胞因子減少，抵抗力下降，感染風險增加[7]。這樣互為因果加大羊膜腔感染風險發生率。

本研究顯示，AFI≤3 cm組剖宮產率明顯高于本院同期總體剖宮產率，羊水過少易并發胎兒窘迫、胎盤早剝等急重并發癥，使這些孕婦失去通過引產自然分娩機會，增高剖宮產率。

正常情況下，羊水在羊膜腔內不斷進行液體交換，以保持羊水量的平衡，而胎膜破裂后，羊水的流失量增加，羊膜腔內的液體不斷減少，使羊水的緩沖作用減弱，易造成胎兒臍帶受壓，胎兒窘迫，同時也不利于胎兒消化道和肺的發育。羊水量的減少與早產兒的肺部疾患、肺部發育密切相關[8]。既往有研究以AFI 5作為分組，顯示 AFI≤5，可導致胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒患病率增加[9]。本研究顯示，羊水極少組新生兒肺炎、新生兒呼吸衰竭的發病率增高，而其余兩組發病率比較差異無統計學意義(P>0.05)，考慮與研究中分組標準有關，也不除外病例少有關。羊水極少組有2例發生了新生兒輕度窒息，與其他兩組比較差異無統計學意義(P=0.068),接近0.05，考慮是存在差異趨勢的。因此在羊水極少的情況下，在促胎肺成熟治療后，有NICU條件下，應考慮積極終止妊娠，再延長孕周并不能改善圍產兒預后。

在本研究中羊水極少組有2例發生了新生兒輕度窒息，發生率明顯低于文獻報道。考慮與新生兒科醫師到產房或手術室監護分娩關系密切，早產兒在出生的第一時間能夠得到專業及時救治有關，所以分娩時應提前備好新生兒搶救的人員設備，珍惜出生后“黃金一分鐘”，加強合作可以明顯改善產兒結局。

綜上所述，羊水過少為母兒不良結局的高危因素。如AFI≤3 cm且已促胎肺成熟，建議轉入配備NICU條件的醫院，及早終止妊娠，如繼續維持妊娠會極大增加羊膜腔感染的風險，增加產褥病率，增加新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒呼吸衰竭等的風險。如AFI>5 cm，積極延長孕周能明顯改善母兒結局。而AFI>3～5 cm則建議連續嚴密監測羊水量的變化及感染指標，胎兒情況，適時終止妊娠。另外，本研究顯示，AFI≤3 cm的早期未足月胎膜早破孕婦分娩方式以剖宮產為主。AFI>3 cm的早期未足月胎膜早破孕婦嚴密監測，遵循產科指征，鼓勵陰道分娩，因病例數較少，待更大樣本量數據明確。

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Effect of residual amniotic fluid volume on perinatal outcome of early preterm premature rupture of membranes

WangShuang,WangQian,ChenJing△

(DepartmentofObstetricsandGynecology，theFirstAffiliatedHospitalofTsinghuaUniversity，Beijing100016，China)

ObjectiveTo study the influence of oligohydramnios to maternal and infant outcomes in the 28 to 34 weeks of early preterm premature rupture of the membranes.MethodsA total of 52 cases of pregnant women in the hospital from January 2013 to September 2015，28 to 34 weeks of gestation because of premature rupture of membranes and delivery in the hospital were collected.According to the residual amount,the amniotic fluid index (AFI)≤3 cm as group A， the AFI>3 cm and ≤5 cm as group B，the AFI > 5 cm as group C.The period from rupture of membranes to delivery， delivery methods，puerpera childbirth complications and newborn pneumonia，neonatal respiratory distress syndrome，congenital infection，neonatal anemia,neonatal jaundice，and so on of the three groups were Observed.ResultsThe period from rupture of membranes to delivery in group A and group B were significantly shorter than the group C，the difference was statistically significant(P<0.05).There was a significant difference between the three groups in the mode of delivery(P<0.05)，the rate of cesarean section in group A was significantly higher than that in the group B and the group C.The risk of amniotic cavity infection in group A was significantly higher than that in group B and group C.The risk of neonatal pneumonia in group A was significantly higher than that in group B and group C.ConclusionEarly preterm premature rupture of membranes is risk factors of adverse outcome for mother and neonate.AFI≤3 cm can result in cesarean section rate increased，at the same time increase the risk of amniotic cavity infection，increase the rate of puerperal disease，increase the neonatal asphyxia.Proposal to NICU condition equipped hospital，early termination of pregnancy after promoting fetal lung maturation.

fetal membranes,premature rupture;oligohydramnios;perinatal outcome

王雙(1975-)，主治醫師，碩士，主要從事圍產醫學研究。

，E-mail:1369355066@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.014

R71

A

1671-8348(2016)25-3498-03

2016-04-12

2016-06-10)

論著·臨床研究