聲門下吸引不同間隔時間在機械通氣患者中的應用研究

吳 娟，李國宏

（1. 南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2. 東南大學附屬中大醫院，江蘇 南京 210009）

聲門下吸引不同間隔時間在機械通氣患者中的應用研究

吳 娟1，李國宏2*

（1. 南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2. 東南大學附屬中大醫院，江蘇 南京 210009）

目的 通過聲門下吸引不同吸引間隔時間對預防VAP的效果和不良反應的比較，探討出最佳吸引間隔時間。方法 選2016年3月～2016年10月入住江蘇省人民醫院ICU和EICU需要有創機械通氣的18歲以上成年患者。將患者按照間歇聲門下吸引間隔時間不同每2、3、4 h行聲門下吸引隨機分為A、B、C三組。記錄三組聲門下引流量、VAP發生情況、不同吸引間隔時間相應的并發癥等。結果 經過一系列的統計和分析，三組VAP發病率無明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組患者，在氣囊氣道黏膜上可肉眼見其出血，氣道粘膜潛血實驗陽性率發生高于 其他兩組的風險，差異有統計學意義（P ＜0.05），且每次發生刺激嗆咳的次數明顯多于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.01）；C組聲門下分泌物量明顯少于其他兩組，差異有統計學意義（P ＜0.01），且發生堵管次數大于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 間隔3 h在行聲門下進行吸引，可較好的減少氣囊上滯留物，使氣囊上氣道黏膜能夠充分的休息，緩解負壓對氣道黏膜的損傷，減少刺激嗆咳。護理人員能夠較好的提供工作效率，節省工作時間和醫療資源，降低對患者的刺激，提高舒適度，值得在臨床中推廣。

聲門下吸引；間隔時間；呼吸機相關性肺炎；機械通氣；氣道粘膜損傷

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指患者在醫院的機械通氣時間超過48 h引發的肺炎。一旦發生VAP，則易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴重者甚至威脅患者生命，導致患者死亡。 氣囊上滯留物的誤吸是VAP發生的重要原因之一［1］。聲 門下吸引（SSD）是指聲門之下、氣囊之上滯留物持續的時間，所制定的護理技術。包括持續聲門下吸引（CASS）和間歇聲門下吸引（lASS）。目前聲門下吸引已經作為指南中預防VAP集束化措施之一［2-3］。

研究表明，進行聲門下吸引（SSD）可以降低早期和晚期VAP的發生率［4-8］。CASS與IASS之間無顯著差別［9｝。 CASS易造成氣管黏膜破裂出血，局部黏膜損傷，相比之下，IASS可以使聲門下氣管黏膜得到充分的休息。IASS間隔多長現無統一標準，大多采用每2 h執行1次，關于此方面國內外的研究很少。因此探討最佳的吸引間隔時間還需進一步觀察研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選2016年3月～2016年10月入住江蘇省人民醫院ICU和EICU需要有創機械通氣患者的18歲以上成年患者。

入組標準：原發病為腦血管意外、肺炎、感染性休克、重癥胰腺炎、腹腔感染、慢性阻塞性肺疾病急性發作和急性心力衰竭等造成急性呼吸衰竭，年齡≥18歲需要經口氣管插管，有創機械通氣，且超過48 h者。

排除標準：①有創機械通氣時間不足48 h者；有急、慢性呼吸道感染患者，呼吸衰竭患者；插管后在48 h內發生呼吸道感染的患者；入院前就進行插管的患者；咽部、食管、氣管損傷患者，手術患者等。

觀察終點：患者拔除氣管插管、行氣管切開或患者死亡。

分組：采用前瞻性對照研究，按隨機數字表將患者按照間歇聲門下 吸引間隔時間不同隨機分為三組：A組間歇聲門下吸引2 h/次，B組間歇聲門下吸引3 h/次，C組間歇聲門下吸引4 h/次。

1.2 方法

1.2.1 三組患者均使用一次性可吸引氣管導管（Hi—LO插管，Tyco公司提供），間歇聲門下吸引將附加管腔連接一次性細菌收集器（逢源牌）一端，再將收集器另一側連接于墻式負壓吸引標準接口一次，保持恒定負壓60～80 mmHg，持續5 min，進行IASS，并用5～10 ml生理鹽水沖洗，結束后用氣囊測壓表測氣囊壓力保持壓力在25 cmH2O～30 cmH2O之間。記錄24 h聲門下引流液體量和性狀、每日留取聲門下潴留物做氣道粘膜潛血實驗。入院當日及研究期間每兩日留取聲門下潴留物標本送檢細菌和真菌培養加藥敏。

1.2.2 干預措施

每組都實施預防VAP的集束化措施：（1）無禁忌證病人予半坐臥位，抬高床頭30°～45°，避免誤吸；（2）應用0.02%洗必泰溶液每6 h行口腔護理1次；（3）每4 h測量氣囊壓力，使之保持在25 cmH2O～30 cmH2O；（4）使用密閉式吸痰管，按需吸痰，保證呼吸道通暢；（5）使用一次性加熱加濕管路行氣道濕化，僅在需要時如管道有可見污染或者出現性能障礙時可進行更換；（6）每天要對患者的撤機的可能性進行評估；（7）對患者要加強腸內營養，及時的檢查胃管位置，采用營養泵勻速輸注營養液，定時監測胃殘留量；（8）如有消化道出血或存在高危因素者，靜脈滴注0.9%生理鹽水100 ml+奧美拉唑40 mg、每12 h一次抑酸。（9）加強醫護人員對預防VAP相關知識的培訓，落實消毒隔離制度和無菌操作原則，嚴格執行手衛生制度。

1.3 VAP臨床診斷標準符合呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）［10］

1. 胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影是VAP的常見表現。2.如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L；（3）氣管支氣管內出現膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。

1.4 評價指標

記錄三組病人的VAP發生率、每日聲門下分泌物量、插管24 h后氣道黏膜損傷情況（氣道粘膜肉眼可見出血、氣道粘膜潛 血實驗）、堵管率、每天刺激性嗆咳發生次數。

1.5 統計學處理

應用軟件SPSS11.0對兩組的數據進行分析與處理，結果指數中聲門下分泌物量為計量資料，采用“±s”進行結果數據的表示，數據結果對比采用t檢驗，結果指數中并發癥發生情況為計數資料，采用x2進行檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組效果比較

3組VAP發生例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），每日聲門下分泌物量比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 三組效果比較

2.2 3組并發癥發生情況比較

氣道粘膜肉眼可見出血、氣道粘膜潛血實驗、聲門下吸引管堵管、每天刺激性嗆咳發生次 比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組并發癥比較

3 討 論

呼吸性相關肺炎是一種較為常見院內獲得性肺炎。有關研究表明，呼吸性相關肺炎在ICU的發生率高達25%，病死率高達14%～50%，另外，若呼吸性相關肺炎的病原菌是多藥耐藥菌，病死率高達76%［11］，氣囊上滯留物的誤吸是呼吸性相關肺炎發生的主要原因。氣道黏膜區域出現纖毛斷裂、稀疏、參差不齊，大片纖毛脫落等現象時，是因為負壓吸引造成的，另外還會伴有氣道出血［12］。吸引間隔時間過短會造成患者出現不能耐受而吐管對抗治療，氣道損傷，血氧飽和度下降，心律失常和并發癥的發生等［13-14］。

通過本研究證實不同吸引時間的 VAP發病率相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。 間隔2 h行1次聲門下吸引會導致 氣囊上氣道黏膜出血的風險提高，且每次發生刺激嗆咳的次數明顯多于其他兩組。間隔4 h定時行聲門下吸引會氣囊上氣道黏膜損傷的風險提高，但聲門下分泌物量少于其他兩組。每4 h行聲門下吸引不能及時徹底清除分泌物，增加了堵管發生的次數； 間隔3 h行聲門下吸引能夠減少氣囊上滯留物的量，緩解負壓對氣道黏膜的損傷，減少刺激嗆咳和堵管次數的發生。減少護理人員的工作量，節約醫療資源和時間，降低對患者的刺激，提高患者舒適度，臨床上應廣泛采用。

［1］ 劉大為，邱海波.呼吸機相關性肺炎的綜合預防一項來自歐洲的研究［M］.北京人民衛生出版社，2011:303.

［2］ 中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南［J］.中國危重病急救醫學，2007，19（2）:65-72.

［3］ Secke l M.Implementing evidence-based practice guidelines to minimize ventilator associated -pneumonia ［J］. ANCC News，2007，19（7）:8-10.

［4］ 方 娟，梁玉蓮，姚金蘭.持續聲門下吸引預防呼吸機相關性肺炎效果的Meta分析［J］.中國實用護理雜志，2014，30（29）:54-58.

［5］ Seherzer R.Subglottic secretion aspiration in the prevention of ventilator-associated pneumonia:a review of the literature［J］. Dimens Crit Care Nurs，2010，29（6）:276-280.

［6］ Bouza E，Perez MJ，Munoz P，et a1.Continuous aspiration of subglottic secretions in the prevention of ventilator-associated pneumonia in the postoperative period of major heart surgery［J］. Chest，2008，134（5）:938-946.

［7］ Lorente L，Lecuona M，Jimenez A，et a1.Infl uence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainageon pneumonia［J］，AmRespirCritCare Med，2007，176（11）:l079-1083.

［8］ Blot SI，Labeau S，Vandijck D，et a1.Evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia:results of a knowledge test among intensive care nurses［J］.Intensive Care Med，2007.33（8）:1463-1467.

［9］ 方 娟，梁玉蓮，姚金蘭.兩種聲門下吸引預防呼吸機相關性肺炎效果的Meta分析［J］.中國實用護理雜志，2015，31（23）:1778-1781.

［10］ 中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）.中華內科雜志，2013，52（6）:524-525.

［11］ Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et al .Ventilator associated pneumonia:A review［J］.Eur J Intern Med，2010，21（5）:360-368.

［12］ 趙秀英，史秀寧，于振萍.減輕氣道吸痰對動物呼吸道黏膜損傷的實驗研究［J］中華護理雜志，2008，43（1）:87-90.

［13］ 周丹丹，馮 婕，白 丹.兩種聲門下吸引法對氣道黏膜損傷的比較研究［J］.護理與康復，2009，8（12）:993-994.

［14］ 陳蓮芳，章 鳳，賈培艷，等.間歇聲門下吸引在機械通氣患者護理中的應用效果觀察［J］.蚌埠醫學院學報，2011，36（8）:908-909.

［15］ 徐錫琴.對機械通氣患者正確適時吸痰的經驗體會［J］.現代醫學，2002，30（2）:128.

本文編輯：劉欣悅

R473.52

B

ISSN.2096-2479.2016.03.067.02

吳娟，南京中醫藥大學，1985.8，主管護師，本科，碩士在讀

李國宏，女，碩士生導師，東南大學附屬中大醫院護理部主任，主任護師，主要從事護理管理工作和護理教學