社區中西醫結合糖尿病防治管理探索

胡小英+翁哲芳+蔣良華+尉敏琦+諸光花

摘 要 社區糖尿病管理可有效改善患者自我管理行為，本文以糖尿病的中西醫結合防治為切入點，綜合分析中西醫結合的手段防治糖尿病的優勢，社區中西醫結合糖尿病管理團隊的建立，加強健康教育，提高患者的治療依從性；以八綱辨證為綱、臟腑辨證為目，系統地辨證探討社區中西醫結合糖尿病防治管理體系的實踐和進展，為更全面、系統、有效地開展中西醫結合社區糖尿病防治工作奠定基礎。

關鍵詞 糖尿病 中西醫結合 管理

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）18-0042-03

Exploration of management of diabetes prevention and treatment in community integrated traditional Chinese and Western Medicine

HU Xiaoying1， WEN Zhefang1， JIANG Lianghua1， WEI Minqi2， ZHU Guanghua1（1.Jiangchuan Community Health Service Center of Minghang District， Shanghai 200240， China； 2. Disease Control and Prevention Center

of Minghang District， Shanghai 201101， China）

ABSTRACT Community diabetes management can effectively improve the self-management behavior of the patients. Taking prevention and treatment of diabetes with integrated traditional Chinese and Western medicine as the breakthrough point， this paper comprehensively analyzes the advantages of the combination of traditional Chinese and Western medicine to prevent and treat diabetes， establishment of the diabetes management team integrated traditional Chinese medicine and Western Medicine in the community， strengthening health education， and improvement of the treatment compliance of the patients. Based on the eight principal syndromes as the outlines and viscera syndrome differentiation as the focuses， it systematically differentiates and studies the practice and progress of the management system of diabetes prevention and treatment with combination of traditional Chinese and Western medicine in the community to lay a foundation for a more comprehensive， systematic and effective development of integrated traditional Chinese and Western medicine in the prevention and treatment of diabetes.

KEY WORDS diabetes； combination of traditional Chinese and western medicine； management

《2011年中國衛生統計提要》[1]顯示糖尿病的患病率正隨著生活富裕、老齡化、城市化程度的提高而持續升高，成為繼心腦血管疾病、腫瘤后的又一嚴重危害人群健康的慢性非傳染性疾病。我國的糖尿病患病率正以驚人的速度增長，但患者的管理率和血糖控制率均不高，2014年我國8省調查的3 586名35歲以上2型糖尿病患者中，患者管理率僅19.1%，患者血糖控制率僅53.9%（城市60.8%，農村44.7%）[2]。由此產生的糖尿病并發癥問題也不容小覷，不僅嚴重威脅著人類健康和生活質量，也為社會帶來了沉重負擔。研究顯示，社區糖尿病管理可有效改善患者自我管理行為，提高血糖控制率[3]。本文以糖尿病的中西醫結合防治為切入點，就其如何在社區糖尿病的防治管理中應用進行分析與探討，以期更好地管理糖尿病，提高糖尿病的控制率。

1 中西醫結合防治糖尿病的優勢

在糖尿病的臨床治療中，西藥降糖迅速，但是會給患者帶來較大的不良反應；純中醫治療降血糖作用不明顯，然而在改善癥狀及防治并發癥等方面卻有一定優勢[4]。中西醫結合通過對中醫和西醫兩種醫學的理論思維、診療技術進行比較分析和研究，實現更好地為人類健康服務[5]。運用中西醫結合的手段防治糖尿病的優勢主要體現在以下幾方面[6-7]：①有效改善糖尿病癥狀，減少西藥用量和不良反應，提高患者生活質量；②綜合調理肥胖、高血壓、高血脂等諸多代謝綜合征，改善胰島素抵抗，控制心血管的危險因素；③減少醫療開支；④有效防治糖尿病并發癥，對糖尿病自主神經病變、周圍神經病變、腎病、視網膜病變、糖尿病足等療效肯定，且不良反應少、費用低；⑤抗自由基及抗衰老作用：補腎健脾、活血化瘀中藥有明確的抗自由基功效，并從提高細胞免疫、改善血液粘稠度等方面起到抗衰老作用[6-7]。

2 社區中西醫結合糖尿病防治管理

越來越多的研究證明，在社區全科模式下行糖尿病健康管理，可有效提高血糖控制水平，減少并發癥的發生[8-12]。衛家芬等[13]及王玉霞等[14]將中醫體質辨識與健康管理有機地結合并應用于居民的社區干預，進行中醫健康教育和個體化中醫調養，形成一種新的中西結合的管理模式，取得良好的管理效果，居民的膳食結構、生活方式改善，健康觀念、健康意識提高，生存質量提高。另外，王靈聰[15]、張慶蘭[16]、謝紅敏[17]、夏祥蓮[18]等均研究證明，將中西醫結合的方法應用到糖尿病的社區管理中，可切實提高糖尿病的控制率，管理效果顯著。

但是，目前尚缺乏系統、完善的中西醫結合防治糖尿病的診療方案：方法不一、相應人員不足、醫患關系緊張、醫患間執行能力欠缺。如何進行有效的社區糖尿病中西醫結合防治管理，來更全面、有效地開展中西醫結合社區糖尿病防治工作已成為當下首要任務之一。

2.1 建立社區糖尿病管理的中西醫結合醫護團隊

社區衛生服務是六位一體的有效、經濟、方便、綜合、連續地基層衛生服務[19]。社區衛生服務中心作為最基層的醫療保健單位，可以掌握第一手資料，對糖尿病的預防具有不可取代的優勢。因此，社區衛生服務中心要加強衛生服務建設，應從完善糖尿病防治管理體系入手，規范糖尿病診斷程序，積極有效地控制糖尿病及其并發癥的發生[20]。

糖尿病社區管理的實施，需要組建一支以社區家庭醫生為核心的糖尿病防治專業隊伍，即糖尿病管理醫護團隊，主要是以中西醫全科醫生為主，協同社區護士、健康管理師、防保醫師、社區工作者/社會志愿者，對社區糖尿病患者進行專業的指導及社區規范化管理，形成具有特色的中西醫結合醫護團隊。將中醫全科醫生加入到糖尿病管理醫護團隊中，主要職責是在西醫治療的基礎上，對糖尿病患者進行專業的社區中醫指導及治療，制定有針對性的社區糖尿病中醫藥防治規范。

中醫全科醫生團隊的主要任務：在西醫全科醫生定期隨訪的基礎上，通過對患者“望聞問切”的診查，觀察其神志、視力、舌苔、脈象、皮膚、四肢等情況變化，作好相關記錄；進行中醫體質辨識分型調治干預及個體化的中醫藥治療指導；每季度結合四季氣候變化開展相應的健康教育講座；制定有針對性的社區糖尿病中醫藥防治規范、中醫糖尿病保健養生手冊；配合西醫全科醫生對某些嚴重糖尿病并發癥患者（糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病足等）[6]進行中西結合治療。

2.2 加強健康教育，提高治療依從性

社區是居民健康和疾病的重要背景，糖尿病具有多因一果、一因多果的特點，所以以社區為基礎的綜合防治及健康教育是最佳的防治方案[21]。社區健康教育是糖尿病綜合治療的基礎和重要組成部分[22]。

有效的社區健康教育可以提高糖尿病患者對疾病相關知識的知曉率，改善患者的依從性，提高疾病相關指標的控制率，降低醫療總費用及社會負擔[23]。研究發現，中醫健康教育指導能有效提高患者的糖尿病知識知曉率，有利于血糖的控制，預防和延緩并發癥的發生[24-25]。中醫全科醫師應在社區積極開展多種形式的糖尿病健康教育，按照不同人群與其健康狀況，結合季節氣候情況、飲食營養、生活起居情況進行有針對性的養生健康教育；督促糖尿病患者積極進行運動鍛煉，亦可針對“太極拳、八段錦”等保健操進行講解，為患者制定運動處方；為患者進行心理指導，以此來增強患者對糖尿病治療的信心，提高治療的依從性。

2.3 以八綱辨證為綱、臟腑辨證為目，系統辨證，個體化治療

醫療實踐證明，中醫學以天人合一的整體觀、因時因地因人制宜的動態辨證觀、中醫“治未病-未病先防、既病防變”思想作為基石，對促進人群健康有著獨特的優勢[26]。中醫學對疾病狀態的評估、既病防變、養生調治方面有著豐富的經驗和優勢，能彌補僅采用西醫治療方法的局限，對糖尿病患者的“既病防變”養生防治可以進行有效的指導[27-29]。

中醫體質學認為，中醫體質與疾病具有相關性，體質狀態決定發病與否以及發病的傾向性[30-32]，中醫全科醫師始終貫徹以八綱辨證為綱、臟腑辨證為目，系統辨證的指導思想，對糖尿病患者進行中醫體質辨識分型（其中常見證型為陰虛熱盛型、肺胃燥熱型、陰虛燥熱型、肺胃燥熱陰傷型、熱盛津傷型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型等，其中以氣陰兩虛型為最主要證型）[33]，參照體質辨識結果，為患者制定個體化的中醫治療方案；結合相應季節的飲食、運動、保健指導推薦，可達到最大的健康改善效果。

3 社區中西醫結合糖尿病防治管理的展望

早在20多年前，西方國家就有了健康管理，即在個人健康檔案的基礎上，對個人或人群的健康進行全面監測、分析、評估和預測，提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預[34]，減少或消除危險因素，將科學健康的行為生活方式傳遞給個人[35-36]。其宗旨是調動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。

隨著社區糖尿病管理工作的深入開展，如何控制糖尿病危險因素，早診早治，延緩和防治糖尿病并發癥，積極探索社區糖尿病防治管理體系，已成為社區衛生服務的重要工作之一[20]。

通過中西醫結合手段防治糖尿病的現狀研究，筆者認為社區防治糖尿病不單單是西醫全科醫生的或是中醫全科醫生的職責，而是應該兩者結合，共同努力。全科醫生為社區衛生服務中心的核心力量，擔當著維護健康、防御疾病、提高居民生活質量的重要職責，是幫助社區居民遠離疾病的領頭人，也是社區糖尿病階梯式防治與管理的實施者[37]。中醫藥是我國醫藥衛生事業的重要組成部分，在糖尿病的綜合防治管理實踐中，提升基層中醫藥的服務能力，充分發揮中醫藥在基層衛生工作中的優勢和作用，通過中醫全科醫生、西醫全科醫生的共同協作，建設具有中西醫結合特色的基層醫療衛生服務體系，對于改善糖尿病患者的自我管理行為，提高人們群眾的健康水平，弘揚中華文化，具有十分重要的意義。

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