陜西省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥情況研究*

蔡文芳，楊才君，朱穩(wěn)穩(wěn)，武麗娜，沈倩，李宗杰，葉丹，呂冰，方宇

（1.西安交通大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，陜西西安710061；2.西安交通大學(xué)藥品安全與政策研究中心，陜西西安710061）

陜西省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥情況研究*

蔡文芳1，2，楊才君1，2，朱穩(wěn)穩(wěn)1，2，武麗娜1，2，沈倩1，2，李宗杰1，2，葉丹1，2，呂冰1，2，方宇1，2

（1.西安交通大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，陜西西安710061；2.西安交通大學(xué)藥品安全與政策研究中心，陜西西安710061）

目的揭示不同地區(qū)和不同類別的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診不合理用藥現(xiàn)狀，為促進(jìn)基層合理用藥提供參考。方法2013年4月至5月，隨機(jī)抽取陜西省3個地市27家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方2 340張，回顧性分析不同地區(qū)和不同類別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方的平均用藥品種數(shù)、平均用藥金額、注射劑及抗菌藥物使用情況。結(jié)果2 340張?zhí)幏街校行幏? 319張，平均用藥品種數(shù)為3.01種，平均用藥金額為34.03元，注射劑使用率為28.76%，抗菌藥物使用率為43.94%；不同地區(qū)及不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方平均用藥品種數(shù)、處方平均用藥金額、注射劑使用情況、抗菌藥物使用情況均有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平較低，抗菌藥物和注射劑濫用情況較嚴(yán)重。應(yīng)制訂合理用藥法規(guī)制度，加強對抗菌藥物和注射劑使用的監(jiān)管；定期培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，提升合理用藥水平；積極開展居民健康教育，提升公眾對合理用藥的認(rèn)知水平。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；門診處方；合理用藥

合理用藥是指以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)理論和知識為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铮?］。藥品不合理使用會導(dǎo)致國家衛(wèi)生資源的浪費，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低藥品療效，增加藥品不良反應(yīng)，甚至?xí)斐苫颊邭埣不蛩劳觯?-2］。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多重用藥、抗菌藥物和注射劑濫用現(xiàn)象較普遍，尤其是西部的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于醫(yī)務(wù)人員知識不足及監(jiān)管體制不健全等因素，不合理用藥問題更嚴(yán)峻［3］。為了解陜西省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥情況，本研究中調(diào)查了陜西省村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方，分析了其藥品使用情況，可為促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1抽樣方法

采用分層隨機(jī)抽樣的方法，依據(jù)2012年陜西省各地市人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）排名［4］，將陜西省各地市按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行分層，選擇發(fā)達(dá)地區(qū)延安、中等發(fā)達(dá)地區(qū)咸陽及欠發(fā)達(dá)地區(qū)商洛3個地市，在每個地市隨機(jī)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室各3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為調(diào)研樣本機(jī)構(gòu)。

2013年4月至5月，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），隨機(jī)抽取2012年1月至12月每個月門診處方8～12張，共100張。針對村衛(wèi)生室，隨機(jī)抽取2012年3，7，11月第1周周一門診處方各20張；如處方量不足20張，則繼續(xù)順次抽取周二、周三的處方，直到抽滿20張為止。每個村衛(wèi)生室3個月合計抽取處方60張。本研究中一共抽取2 340張?zhí)幏剑懦礈?zhǔn)確標(biāo)明藥品價格的處方，共收集有效處方2 319張，其中使用注射劑的處方667張，使用抗菌藥物的處方1 019張。

1.2處方用藥評價指標(biāo)和計算方法

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）提供的合理用藥處方評價指標(biāo)［5］，本研究中選取以下指標(biāo)評價門診處方。

處方平均用藥品種數(shù)：處方平均用藥品種數(shù)=處方藥品種數(shù)/總處方數(shù)。

處方平均用藥金額：處方平均用藥金額=處方用藥金額總和/總處方數(shù)。

注射劑使用率：注射劑使用率=注射劑處方數(shù)/總處方數(shù)×100%。

抗菌藥物使用率：抗菌藥物使用率=抗菌藥物處方數(shù)/總處方數(shù)×100%。

1.3數(shù)據(jù)錄入和整理

采用Excel 2007軟件錄入數(shù)據(jù)，導(dǎo)入SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。采用一般描述性統(tǒng)計方法分別計算不同地區(qū)及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方的藥品種數(shù)、用藥金額、注射藥物及抗菌藥物的使用率。計量資料采用方差分析，比較不同地區(qū)和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥指標(biāo)。計數(shù)資料采用χ2檢驗，分析不同地區(qū)和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物和注射藥品使用差異。顯著性水平α值設(shè)定為0.05，兩兩比較α值調(diào)整為0.016 7。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1平均用藥品種數(shù)

陜西省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方平均用藥品種數(shù)為2.49～3.57，平均3.01種，超過了WHO制訂的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診評價處方平均用藥品種數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)（1.6～2.8）［6］，其中咸陽的處方平均用藥品種數(shù)最高。詳見表1。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方平均用藥品種數(shù)進(jìn)行方差分析的結(jié)果顯示，不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方平均用藥品種數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1　不同地區(qū)和不同類別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方平均用藥品種數(shù)比較（種）

通過LSD-t法進(jìn)一步對不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間處方平均用藥品種數(shù)進(jìn)行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。對不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方平均用藥品種數(shù)進(jìn)行兩兩比較，其中村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.844＞0.05），而村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2平均用藥金額

平均用藥金額為17.38～42.99元，平均34.03元。延安和商洛的處方平均用藥金額較高，分別為43.99元和41.67元，顯著高于咸陽的處方平均用藥金額。詳見表2。方差分析顯示，不同地區(qū)、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方平均用藥金額均有顯著性差異（P＜0.01）。

表2　不同地區(qū)和不同類別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方平均用藥金額比較（元）

表3　不同地區(qū)和不同類別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診注射劑使用率比較（%）

通過LSD-t法對不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方平均用藥金額進(jìn)行兩兩比較，延安和商洛處方平均用藥金額比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.552）；而咸陽和商洛或延安處方平均用藥金額比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。對不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方平均用藥金額進(jìn)行兩兩比較，均存在顯著性差異（P＜0.01）。

2.3注射劑使用情況

注射劑使用率為19.30%～42.19%，平均28.76%，延安和商洛的門診注射劑使用率均符合WHO對發(fā)展中國家制訂的注射劑使用率標(biāo)準(zhǔn)（13.4%～24.1%），而咸陽的注射劑使用率（42.19%）遠(yuǎn)高于該標(biāo)準(zhǔn)。詳見表3。分別對不同地區(qū)和不同類別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診注射劑使用率行χ2檢驗，結(jié)果，不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診注射劑使用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=108.11，P＜0.01），不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注射劑使用差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=28.02，P＜0.01）。

對不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射劑使用情況兩兩比較，結(jié)果，延安和咸陽的使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 95.48，P＜0.01）；延安和商洛的使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.72，P＜0.05），咸陽和商洛的使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=52.50，P＜0.01）。

對不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注射劑使用情況進(jìn)行分析，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的注射劑使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.04，P=0.872＞0.05）；村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.04，P＜0.01）；村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 20.73，P＜0.01）。

2.4抗菌藥物使用情況

門診抗菌藥物使用率為37.58%～48.52%，平均43.94%，3個地區(qū)抗菌藥物使用率均不符合WHO制訂的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方平均抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)（20.0%～26.8%）。詳見表4。對抗菌藥物的使用率行χ2檢驗，分析結(jié)果顯示，不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.38，P＜0.01）；不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 14.44，P＜0.01）。

表4　不同地區(qū)和不同類別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診抗菌藥物使用率比較（%）

進(jìn)一步對不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用率行兩兩比較，咸陽和商洛醫(yī)療的物使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.17，P=0.248＞0.05）；延安和咸陽的使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.93，P＜0.01），延安和商洛的使用率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.63，P＜0.05）。

不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的使用率比較結(jié)果顯示，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.26，P=0.072＞0.05）；村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.09，P＜0.01）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.44， P＜0.01）。

2.5不合理用藥現(xiàn)狀

通過對陜西省不同地區(qū)的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的門診處方進(jìn)行分析，揭示了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理用藥現(xiàn)狀。不合理用藥主要表現(xiàn)在過度用藥和藥物濫用2個方面，其中過度用藥包括處方平均用藥品種數(shù)過多和平均用藥金額過高，藥物濫用包括注射劑濫用和抗菌藥物濫用。

3　討論

3.1過度用藥情況

過度用藥會導(dǎo)致用藥安全問題，影響患者的用藥結(jié)果，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低國家衛(wèi)生資源配置效率［7］。

對陜西省不同地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，咸陽和商洛的處方平均用藥品種數(shù)高于WHO制訂的標(biāo)準(zhǔn)，延安符合標(biāo)準(zhǔn)，而咸陽地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方平均用藥金額低于延安和商洛。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因，一方面可能是發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)師對開“大處方”等不合理用藥行為及后果較關(guān)注；另一方面是由于咸陽靠近西安，物流運輸更便利，可供咸陽地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的低價藥品更多。

本研究中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的處方平均用藥品種數(shù)為2.28種，與常星［8］對北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的用藥情況調(diào)查結(jié)果基本相符。村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均用藥品種數(shù)（3.40種和3.50種）與處方平均用藥金額（35.17元和42.83元）高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均用藥品種數(shù)超過WHO對發(fā)展中國家制訂的標(biāo)準(zhǔn)。村衛(wèi)生室處方平均用藥金額高于劉軍安等［9］對湖北省12家村衛(wèi)生室的處方平均用藥金額調(diào)查結(jié)果（21.69元），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方平均用藥金額遠(yuǎn)高于衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報公布的2012年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方平均用藥金額（27.01元），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）處方平均用藥金額低于衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報公布的2012年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方平均用藥金額（58.46元）。宋燕等［10］、許靜等［11］在對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費用影響因素分析中也有類似發(fā)現(xiàn)。村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均用藥品種數(shù)較高的原因可能為診療技術(shù)水平較低、服務(wù)設(shè)施不完善，醫(yī)生認(rèn)為聯(lián)用藥品能快速、有效地治療疾病，無法確診時會選擇增加處方藥品種數(shù)［12］。處方平均用藥金額較高的原因可能為農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)藥品管理能力相對薄弱，目前我國無限制單個處方費用的規(guī)定，且醫(yī)生報酬相對較低，藥品收入是其主要收入來源，為增加收入，醫(yī)生會選擇使用價格較高的藥品治療［13］。

3.2藥物濫用情況

注射劑濫用對患者健康危害較大，直接注射到機(jī)體內(nèi)易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)，增加患者痛苦和感染的概率，降低患者依從性［14］。抗菌藥物濫用會增加細(xì)菌的耐藥性，導(dǎo)致現(xiàn)有抗菌藥物無效，機(jī)體內(nèi)積累殘留的抗菌藥物會對組織產(chǎn)生持久的毒副作用［15］。

陜西省注射劑使用率處于較高水平，尤其是咸陽注射劑濫用問題較突出。延安注射劑使用率符合WHO制訂的注射劑使用率標(biāo)準(zhǔn)（13.4%～24.1%）。3個地區(qū)抗菌藥物使用率均高于WHO制訂的標(biāo)準(zhǔn)，與楊小兵［16］對西部地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方抗菌藥物使用率的調(diào)查結(jié)果（45.35%）基本相符。延安抗菌藥物使用率低于咸陽和商洛，可能由于發(fā)達(dá)地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生對注射劑及抗菌藥物知識更了解，合理用藥的觀念較強。

本研究中，村衛(wèi)生室注射劑使用率達(dá)37.36%，遠(yuǎn)高于2005年我國西部村衛(wèi)生室注射劑使用率平均水平（22.93%）［17］。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）注射劑使用率基本符合WHO制訂的注射劑使用率標(biāo)準(zhǔn)。抗菌藥物使用率隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的降低而呈現(xiàn)上升趨勢，可能由于利益驅(qū)使。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生用藥水平較低，對所用藥物知識掌握不夠，也是導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用的原因［18］。注射劑濫用的原因可能為基本藥物制度全面實施之后，村衛(wèi)生室醫(yī)生通過藥品加成得到的報酬嚴(yán)重縮減，部分醫(yī)生想通過選擇價格昂貴的注射劑以彌補損失。此外，農(nóng)村地區(qū)居民用藥知識匱乏，存在口服藥物不如注射藥物療效好、作用快的思想，患者主動要求使用注射劑的現(xiàn)象較普遍［19］。董麗芳等［20］通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，注射劑的使用和抗菌藥物的使用密切相關(guān)，許多抗菌藥物為注射劑型，不合理使用抗菌藥物也會加劇注射劑的濫用。

3.3對策

針對以上情況，為提高陜西省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平，提出以下建議：

國家應(yīng)加大對不合理用藥問題的重視程度，及時出臺相應(yīng)法規(guī)以更好地規(guī)范我國處方用藥行為。

適當(dāng)更新基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測設(shè)施以提高診斷水平，盡量避免診療失誤帶來的不合理用藥；每年定期對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生召開有關(guān)合理用藥知識的培訓(xùn)會，以提高醫(yī)生的診療和用藥水平；為降低處方費用，減少醫(yī)生選擇高價藥物治療以謀取私利，可適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的報酬。

針對基層居民合理用藥意識淡薄的問題，定期組織醫(yī)務(wù)人員開展面向農(nóng)村和社區(qū)的知識宣傳與健康教育活動，增加居民對藥物濫用和過度用藥帶來危害的認(rèn)知。

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Study on the Rational Drug Use in Primary Health Care Institutions in Shaanxi Province

Cai Wenfang1，2，Yang Caijun1，2，Zhu Wenwen1，2，Wu Lina1，2，Shen Qian1，2，Li Zongjie1，2，Ye Dan1，2，Lyu Bing1，2，F(xiàn)ang Yu1，2
（1.Department of Pharmacy Administration and Clinical Pharmacy，College of Pharmacy，Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，China710061；2.Research Center of Drug Safety Policies，Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，China710061）

ObjectiveTo analyze the current situation of drug use in primary health care institutions in Shaanxi Province，and to promote the rational drug use in primary health care institutions.Methods2 340 outpatient prescriptions were sampled from 27 primary health care institutions of Shaanxi Province from April 2013 to May 2013.The average number of drugs per prescription，the average prescription fee，the percentage of injections and antimicrobial agents were used to analyze the rationality of the prescription.Results2 319 valid prescriptions were analyzed.The average number of drugs per prescription was 3.01，the average prescription fee was 34.03 yuan，the percentage of injections and antimicrobial agents were 28.76%and 43.94%，respectively.All the evaluating indexes were statistically different among different regions and different types of health care institutions（P＜0.01）.ConclusionIrrational use of drugs extensivelyexistedinprimaryhealthcareinstitutionandtheabuseofinjectionsandantimicrobialagentswereextremelyserious.Strengthen the supervision of injections and antimicrobial agents would be helpful to improve rational drug use.We also suggested establishing laws and strengthening the education of rural residents and implementing regular training among medical staff in primary health care institutions.

primary health care institutions；outpatient prescriptions；rational drug use

R969．3；R952；R451

A

1006－4931（2016）14－0001－04

蔡文芳，碩士研究生，研究方向為藥事管理與藥物政策，（電子信箱）15129208160@163.com；方宇，博士研究生，教授，特聘研究員，博士生導(dǎo)師，本文通訊作者，（電子信箱）yufang@mail.xjtu.edu.cn。

2016－04－20）

*國家自然科學(xué)基金項目，項目編號：71473192；美國中華醫(yī)學(xué)基金會OC公開競標(biāo)項目，項目編號：14-196；西安交通大學(xué)“青年拔尖人才支持計劃”項目；西安交通大學(xué)青年教師跟蹤支持項目，項目編號：2015qngz05；中央高校基本科研業(yè)務(wù)費專項資金資助項目，項目編號：sk2014041。