試析現行醫保結算方式下醫院的財務管理

曹滿利

摘要：隨著醫改的不斷深化，醫療保險已覆蓋我國95%以上城鄉居民，逐漸成為了解決我國城鄉居民就醫難問題的重要方式。醫保收入也成為了醫院的主要收入之一。當前現行的醫保結算方式給參保患者帶來較大便利的同時，也給醫院財務管理帶來一定影響。筆者從財務管理制度、應收賬款管理、成本費用管理、成本核算方法、醫保知識培訓等多環節著手，就完善現行醫保結算方式下醫院財務管理提出相應建議。

關鍵詞：醫保結算 財務管理 成本核算

看病難和看病貴一直困擾著老百姓，成為普通百姓不敢病、不愿意就醫的主要原因。隨著醫療改革的逐步推進，醫療保險的參保范圍逐漸擴大，截至目前，已基本覆蓋我國城鄉全部人口。與此同時，醫保結算的問題也日趨顯現，作為整個醫保資金的關鍵環節的醫院，其財務管理直接關系著整個醫保體系的可持續運營和良性發展。

一、現行醫保結算方式概述

隨著醫保制度的不斷完善，當前的醫保結算方式由直接支付向預付方式轉變。現行醫院醫保賬務處理基本流程是：發生醫保統籌金時，醫院財務部門按照門診、住院部報送的醫療保險統籌金額先行墊付資金作應收賬款處理；醫保經辦機構根據往年數據，在年初定下每月預付標準進行預撥；年終根據醫保經辦機構提供墊付的醫保統籌資金資料，通過審核后，醫保經辦機構再向醫院補付對應金額。

以廣東省清遠市為例，2014年，開始實行總額控制下的按病種分值結算辦法，月度按上年度分值單價計算預撥費用，年終按實際發生數與基金總控情況進行清算，這樣加強了對醫療機構醫療保險結算工作的精細化管理。現行醫保結算方式極大方便了參保患者對醫療費用的報銷，通過窗口直接費用減免就完成了醫療費用報銷的問題，減輕了患者的直接經濟壓力，也大大提高了參保人員的參保積極性。

二、現行醫保結算方式對醫院財務管理存在的影響

當前醫保結算方式給參保患者帶來極大便利，同時也給醫院財務管理帶來一定的影響。

（一）積極影響

醫院財務部門作為醫保政策實施過程中重要環節，承擔著醫院醫保財務分析、成本控制、分析監督等作用。現行醫保結算方式拓寬了醫院增收節支的渠道，打破了醫院傳統靠政府撥款和醫藥收入為主的局面，鼓勵醫院通過醫保模式的良好運行促進醫院良性發展；強化了醫院內部成本控制，激勵醫護人員提供更好的醫療服務，促使醫療機構注重自身建設，實現醫保職能，保障醫院、醫保經辦機構、參保患者三者利益的平衡。

（二）消極影響

由于醫保各項目的結算方式和考核方法不一致，醫院財務管理存在醫保收入確認難，醫保審核扣款、單病種包干超標等問題會計處理難等問題。具體表現在：一是醫院的應收未收款不斷增加。隨著醫保收入占醫院總收入比重不斷增加，醫院對醫保經辦機構的應收未收醫療賬款也在持續增多。同時醫保經辦機構審核撥付統籌基金需要一個過程，形成大量“在途資金”。二是醫保收入確認財務處理難度大。由于醫院財務每月會根據實際發生費用進行會計處理，而醫保只預付審核通過的部分數額，年終再進行統一清算，存在時間差，且醫保核算屬于較新的工作事項，缺乏有效經驗可借鑒。三是醫保單病種包干政策與醫療服務費用政策存在矛盾。包干標準一般低于實際發生各類診治費用的綜合，而各科室按何種標準結算醫療費用存在困難。四是醫院對醫療成本分析和控制不足，導致醫院醫保總額超標，影響醫院資金有序運轉。

三、現行醫保結算方式下醫院財務管理建議

針對當前醫保結算方式下，醫院財務管理存在的問題（消極影響），結合醫院財務工作的經驗，筆者就醫院財務管理的規范性發展提出以下建議：

（一）建立健全醫保財務管理制度

制度先行是優化醫保財務管理的第一步。隨著醫保收入逐漸成為醫院收入的主要來源之一，醫保財務管理的重要性愈來愈顯著。首先，設立醫保資金管理專門機構，配備專職會計管理醫保應收賬款和結算、對賬業務，設置其他兼職崗位負責醫保財務的其他流程，明確每個崗位的設置和職責權限，做到責任到人；其次，要建立規范化的內部財務管理流程，建立財務管理信息化平臺，確保醫保財務每個環節人員到位，業務熟悉，尤其是報銷審核和撥付等直面參保患者的環節，為患者提供優質服務；最后，要加強對醫院醫保資金的結算審核的監督和預算管理，定期編制財務分析報告，給醫院領導提供有價值的經營決策依據；建立相應預警機制，及時進行醫保資金事前預防和事中監督，防止出現騙保現象，真正將統籌資金花到實處。

（二）加強對醫保應收賬款的管理

醫院在給參保患者報銷統籌資金后，醫院的這部分收入在會計科目上形成了應收賬款。處理不當，將給醫院資金鏈帶來一定影響，嚴重時甚至對醫院收入帶來損失。加強醫保應收賬款的管理，確保應收賬款及時收回，需要從以下幾方面著手：一是及時做好參保患者個人信息、住院信息和醫保結算信息等資料的上報，做好資料的存檔，按時完成相關賬目的核算，確保應收賬款準確無誤。二是醫院財務部門對應收賬款要按醫保經辦機構、醫保險種、會計核算年度，設立多級明細科目，以滿足各機構、各險種的不同結算方法，同時也便于查詢往來明細和流水，及時更正各年度、各險種應支付的費用因業務大、時間長而造成的錯賬、漏帳。

（三）完善醫院財務成本費用管理

醫院財務部門要完善醫保的成本費用管理，樹立正確的成本利潤觀。首先，財務人員要加強會計成本核算，明確醫院整體運行成本與業務收入之間的比例及具體構成情況，明確醫保收入占整體收入的比重情況；其次，要加強醫療成本管理，在確保醫療服務質量和醫療安全不受影響的前提下，合理降低醫保患者的費用，減少醫保資源浪費。

（四）完善醫保結算方法

醫保結算方式改革的基本原則是參保患者自費部分金額不能增加，醫院收入不能降低，合理保障醫院、醫保機構、參保患者三方的權益。因此，醫院作為中心環節，必須要完善結算方法，最大限度維護各方利益。一是推行醫保刷卡實時結算，節約參保人員醫療報銷時間。二是積極推行醫保異地結算，做到不同醫保資金池子的銜接，實現與周邊地市醫保聯網結算，為參保患者異地就醫提供保障。三是做好醫保檔案管理，合理運用不同的結算方式。根據參保患者不同的醫療需求，采用總額控制、均值管理、定額結算、考核決算、單病種結算等多種不同的結算方式進行醫保結算，避免大病小治、小病大治等不合理現象。

（五）加強醫院醫保財務管理培訓

醫院財務人員及時掌握吃透醫保政策是完善醫保財務管理的必要環節。一是定期組織財務人員學習醫保政策，并形成制度化安排，納入財務人員的績效考核內容，使醫院財務人員自覺學習、主動學習。加強政策學習一方面可以讓相關人員了解醫保政策的內容，另一方面也可以加強認識醫保對醫院影響的重要性，提高全體財務人員的思想認識。二是不定期組織全體人員學習醫保財務相關的業務基礎知識，各科室和財務形成良好的互動，盡量減少醫保扣款，比如不發生重復收費、亂檢查等現象，充分利用醫保資金，提高醫院資金周轉速度。

四、結束語

醫院作為醫、保、患三者的中間環節，在醫療保險運行過程中扮演著重要角色，而醫院財務管理作為醫保結算的經辦部門，其重要性不言而喻。因此，現行醫保結算方式下，醫院財務管理要不斷優化改進，為參保患者提供更便捷的流程的同時，為醫院提供更科學的財務管理，以便不斷提高醫療服務水平，服務更廣大的患者。

參考文獻：

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