耳郭及鼻面部遷延不愈傷口45例持續(xù)負壓吸引治療體會

徐世翔，徐　晶

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耳郭及鼻面部遷延不愈傷口45例持續(xù)負壓吸引治療體會

徐世翔1，徐晶2

耳郭；鼻部；面部；負壓吸引；治療

耳郭及鼻面部感染臨床并不少見，由于耳郭及鼻面部的解剖特點，一旦發(fā)生感染，往往遷延愈合，特別是耳郭感染發(fā)生化膿性耳郭軟骨膜炎治療起來尤為棘手，如長期遷延不愈，可破壞耳郭支架而致耳郭畸形[1]。我科自2009-08至2015-01采用持續(xù)負壓吸引治愈耳郭及鼻面部傷口遷延不愈感染45例，效果良好。

1　臨床資料

1.1一般資料入選標準為耳郭及鼻面部感染傷口經(jīng)切開引流、反復清創(chuàng)換藥，并輔助其他治療(靜脈使用抗生素，理療等)持續(xù)15d以上，傷口仍不愈合者。45例中，男29例，女16例，年齡6～78歲，平均41歲。耳郭感染31例，鼻面部感染14例。

1.1.1耳郭感染31例均被診斷為耳郭化膿性軟骨膜炎，其中男21例，女10例，左耳17例，右耳14例，病程15～60d。引發(fā)化膿性軟骨膜炎的原因：耳郭外傷處置不當致感染22例，耳郭假性囊腫治療不當致感染5例，其余4例為耳郭及鄰近部位手術(shù)過程中處置不到位而致感染。

1.1.2鼻面部感染14例遷延不愈的鼻面部傷口感染，均為外傷所致，其中鼻面部開放性傷口11例，其余3例為面部巨大血腫切開引流術(shù)后繼發(fā)感染。

1.2方法

1.2.1傷口細菌培養(yǎng)及藥敏試驗治療前均做感染傷口的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以指導用藥。結(jié)果如下：細菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌12次，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicilin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)陽性2次;銅綠色假單胞菌16次；表皮葡萄球菌6例次；諾卡桿菌2例次；無細菌生長9例次。藥敏結(jié)果：葡萄球菌包括MRSA陽性菌對磷霉素鈉、利福平、鹽酸萬古霉素、鹽酸莫西沙星敏感；銅綠色假單胞菌對硫酸慶大霉素、硫酸阿米卡星敏感，對哌拉西林鈉、舒巴坦鈉均為中度敏感；諾卡桿菌對乳酸左氧氟沙星、氨芐西林敏感。

1.2.2耳郭及鼻面部感染傷口的處置(1)耳郭感染傷口的處理：除1例6歲小兒選擇全身麻醉外，其余所有病例均在局部麻醉下完成。清創(chuàng)過程中徹底清除傷口內(nèi)失活的耳郭軟骨及肉芽組織，直到創(chuàng)面新鮮出血，大量過氧化氫、外用生理鹽水、稀釋的碘伏溶液沖洗術(shù)腔，縫合傷口前再予硫酸慶大霉素溶液浸泡5min左右，最后一期縫合傷口，縫合前傷口內(nèi)置負壓引流管1根，上端抵達距傷口最高處下0.5cm處，于傷口最低處1cm處另外戳孔由耳郭腹側(cè)引出，閉合傷口，負壓引流管外接一次性塑料負壓引流瓶。術(shù)后次日即去除傷口覆蓋敷料，敞開傷口予暴露。根據(jù)傷口情況，5～7d拆線并拔除傷口內(nèi)引流管。(2)鼻面部感染傷口的處理：全部病例均于局部麻醉下完成。每個病例在處置過程中力求清創(chuàng)徹底。在清創(chuàng)過程中，完全去除傷口內(nèi)的失活病變組織及陳舊性肉芽組織，直至創(chuàng)面新鮮出血，清創(chuàng)過程中予大量過氧化氫、外用生理鹽水、稀釋的碘伏溶液、甲硝唑溶液、硫酸慶大霉素溶液依次沖洗案、浸泡，最后一期縫合傷口，注意在縫合傷口時依層次縫合，保證不遺留死腔。閉合傷口前，于傷口最深處放置引流管，從傷口最低處外1cm處另外戳孔引出。術(shù)后處置及拔除引流管，與耳郭感染處置基本一致。

1.2.3藥物治療所有病例在徹底清創(chuàng)、傷口置負壓引流的基礎(chǔ)上，均根據(jù)傷口分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果，靜脈使用抗生素5～7d。傷口細菌培養(yǎng)陰性者，經(jīng)驗性使用抗生素治療，可選擇頭孢他啶、乳酸左氧氟沙星、哌拉西林鈉等。

1.3典型病例

病例1，患者男，55歲，因“左耳郭外傷后傷口流膿1個月余”就診。擬“左耳郭化膿性軟骨膜炎”收治。患者在當?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)過5次左耳郭反復清創(chuàng)、每天局部換藥2次、每次傷口內(nèi)塞引流條，如此反復進行了30多天，傷口仍流膿未愈合，當事醫(yī)師感精疲力盡，患者痛苦不堪。入科后局部檢查見：左耳郭紅腫，觸痛明顯，耳郭傷口內(nèi)有膿性分泌物，擠壓后分泌物明顯增多，有大量稀薄膿性液體自傷口溢出。予傷口分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗后，在局部麻醉下行左耳郭感染傷口清創(chuàng)，大量過氧化氫、外用生理鹽水、稀釋碘伏溶液沖洗傷口后，清除傷口內(nèi)失活軟骨，修剪病變軟組織及陳舊性肉芽組織，直至左耳郭創(chuàng)面新鮮出血；再次大量過氧化氫、外用生理鹽水、稀釋碘伏溶液沖洗傷口，并予甲硝唑溶液、硫酸慶大霉素溶液浸泡傷口5min左右，一期縫合傷口，縫合傷口前，傷口內(nèi)置負壓引流管一根，上端距離傷口頂端約1cm，下方離開傷口下1cm，由左耳郭腹側(cè)引出。根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整使用抗生素5d，5d后拆除縫線，同時拔除傷口內(nèi)負壓引流管(圖1，2)。

圖1　化膿性軟骨膜炎清創(chuàng)后置負壓引流

病例2，患者男，62歲，因“鼻部外傷后，鼻根部傷口流膿不愈合近2個月”入院。入院后查體：鼻根部有一“人”字形不規(guī)則傷口，傷口深及鼻骨層面，傷口內(nèi)可見破碎的鼻骨，擠壓傷口，有大量粘膿性分泌物自傷口溢出。查鼻骨CT+三維重建及鼻竇冠狀位、軸位CT，除提示鼻骨骨折外，前顱底未見骨折，平時患者無鼻漏病史，排除腦脊液漏，予局部麻醉下行鼻部傷口清創(chuàng)，去除傷口內(nèi)碎骨片及失活的骨性組織，去除傷口內(nèi)病變組織，修剪傷口直至創(chuàng)面新鮮出血，大量過氧化氫、外用生理鹽水、稀釋碘伏溶液沖洗傷口，并予甲硝唑溶液、硫酸慶大霉素溶液浸泡傷口5min左右，一期縫合傷口，縫合傷口前，傷口內(nèi)置負壓引流管一根，上端置于傷口最深處，下端離開傷口最低處下方1cm，根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果，使用抗生素7d，7d后拆除縫線，同時拔除傷口內(nèi)負壓引流管(圖3，4)。

圖2　耳郭無膿性分泌物，予拔除負壓引流管左耳郭清創(chuàng)術(shù)后第5天，引流戳孔處有些血痂

圖3　鼻根部創(chuàng)面遷延不愈，清創(chuàng)后置管引流鼻根部感染清創(chuàng)后第2天，創(chuàng)面敞開

圖4　鼻根部傷口負壓引流管拔除，傷口愈合佳傷口第7天拆線，引流管已拔除

病例3，患者女，65歲，因“左側(cè)面部巨大血腫切開引流后傷口流膿不愈合20余天”入院。入院后局部檢查見：左側(cè)顴部軟組織腫脹，觸痛明顯，傷口深及顴骨及上頜骨表面，擠壓傷口有稀薄膿液流出。于局部麻醉下行傷口清創(chuàng)，徹底清除傷口內(nèi)病變組織及陳舊性肉芽，直至創(chuàng)面新鮮出血，大量過氧化氫、外用生理鹽水、稀釋碘伏溶液沖洗傷口，并予甲硝唑溶液、硫酸慶大霉素溶液浸泡傷口5min左右，一期縫合傷口，縫合傷口前，在傷口內(nèi)置負壓引流管一根，上端距離置于傷口最深處，下方離開傷口最低點下1cm，根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果，使用抗生素6d，6d后拆除縫線，同時拔除傷口內(nèi)負壓引流管(圖5，6)。

圖5　面部血腫切開后并發(fā)感染，清創(chuàng)后置管面部傷口清創(chuàng)后第2天，創(chuàng)面已敞開

圖6　傷口負壓引流管拔除，創(chuàng)面愈合佳術(shù)后第6天，引流管拔除，縫線拆除

2　討　　論

對遷延不愈的耳郭及鼻面部感染，單純使用抗生素作用有限，即使每日換藥、搔刮清洗傷口、時而清創(chuàng)，傷口內(nèi)塞引流條，往往也難以在短期內(nèi)奏效。患者痛苦不堪，醫(yī)師精神倍受煎熬。受外院專家采用持續(xù)負壓吸引成功治愈喉癌術(shù)后咽瘺的啟發(fā)，國內(nèi)陳紹宗等[2]也報道，以兔耳背急性全層皮膚缺損創(chuàng)面為模型，發(fā)現(xiàn)負壓引流能提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度，擴張微血管，從而改善創(chuàng)面血流循環(huán)。查閱近10年來國內(nèi)外相關(guān)文獻，Stannard等[3]提出，持續(xù)高負壓吸引能徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液，避免局部滲液積聚；創(chuàng)面縮小和創(chuàng)腔壁內(nèi)陷，最后壁腔緊密閉合，防止殘余膿腫及死腔形成；保證創(chuàng)面潔凈，加速組織消腫，改善局部循環(huán)，促進損害組織修復，有利于感染創(chuàng)面早期愈合。Moran等[4]則闡述了負壓引流促進感染傷口愈合的基本原理：由于負壓的作用，降低了組織間壓力，同時使傷口周圍氧張力下降，刺激修復啟動信號，有利于及時清除壞死組織，促使機體分泌纖溶蛋白激活物及其他酶，傷口內(nèi)發(fā)生纖維蛋白溶解，可增強膠原組織的生長，創(chuàng)造出加快纖維蛋白溶解的環(huán)境，可進行自溶性清創(chuàng)。

通過上述病例的成功治療，筆者體會，通過持續(xù)負壓吸引治療耳郭及鼻面部因感染而遷延不愈的傷口，有如下優(yōu)點：(1)一期閉合傷口，次日即敞開傷口直至拆線并拔除引流管，由于不再需要傷口換藥，明顯減少了患者的痛苦；(2)傷口5～7d愈合，較以往的愈合時間15d至3個月有明顯減少，可見用此法明顯縮短了傷口愈合的時間，顯著縮短了病程，明顯減輕了患者的經(jīng)濟負擔；(3)效果確切，療效滿意，均能使難治的感染傷口獲得甲級愈合；(4)方法簡便易學，不需要特殊器械設(shè)備，易于在基層醫(yī)院開展。 鑒于此方法有諸多優(yōu)點，筆者建議相關(guān)醫(yī)務人員在今后的臨床工作中不妨一試。

[1]黃選兆，汪吉寶，孔維佳. 2版.實用耳鼻咽喉頭頸外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:830-840.

[2]陳紹宗，李靖，許順龍.VAC治療后創(chuàng)面毛細血管密度變化的實驗研究[J].中華實用醫(yī)學，2003,20(5):39-40.

[3]StannardJP,RobinsonJT,AndersonER, et al.Negativepressurewoundtherapytotreathematomasandsurgicalincisionsfollowinghigh-energytrauma[J].JTrauma, 2006，60(3): 1301-1306.

[4]MoranSG,WindhamST,CrossJM, et al.Vacuum-assistedcomplexwoundclosurewithelasticvesselloopaugmentation:anoveltechnique[J].WoundCare, 2003,12(6):212-213.

(2015-05-22收稿2015-10-15修回)

(責任編輯岳建華)

徐世翔，本科學歷，副主任醫(yī)師。

1.225003揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院耳鼻喉科；2.221004，徐州醫(yī)學院臨床醫(yī)學系

徐晶，E-mail:2423441455@qq.com

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