耳郭及鼻面部遷延不愈傷口45例持續負壓吸引治療體會

徐世翔，徐　晶

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耳郭及鼻面部遷延不愈傷口45例持續負壓吸引治療體會

徐世翔1，徐晶2

耳郭；鼻部；面部；負壓吸引；治療

耳郭及鼻面部感染臨床并不少見，由于耳郭及鼻面部的解剖特點，一旦發生感染，往往遷延愈合，特別是耳郭感染發生化膿性耳郭軟骨膜炎治療起來尤為棘手，如長期遷延不愈，可破壞耳郭支架而致耳郭畸形[1]。我科自2009-08至2015-01采用持續負壓吸引治愈耳郭及鼻面部傷口遷延不愈感染45例，效果良好。

1　臨床資料

1.1一般資料入選標準為耳郭及鼻面部感染傷口經切開引流、反復清創換藥，并輔助其他治療(靜脈使用抗生素，理療等)持續15d以上，傷口仍不愈合者。45例中，男29例，女16例，年齡6～78歲，平均41歲。耳郭感染31例，鼻面部感染14例。

1.1.1耳郭感染31例均被診斷為耳郭化膿性軟骨膜炎，其中男21例，女10例，左耳17例，右耳14例，病程15～60d。引發化膿性軟骨膜炎的原因：耳郭外傷處置不當致感染22例，耳郭假性囊腫治療不當致感染5例，其余4例為耳郭及鄰近部位手術過程中處置不到位而致感染。

1.1.2鼻面部感染14例遷延不愈的鼻面部傷口感染，均為外傷所致，其中鼻面部開放性傷口11例，其余3例為面部巨大血腫切開引流術后繼發感染。

1.2方法

1.2.1傷口細菌培養及藥敏試驗治療前均做感染傷口的細菌培養及藥敏試驗，以指導用藥。結果如下：細菌培養結果為金黃色葡萄球菌12次，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicilin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)陽性2次;銅綠色假單胞菌16次；表皮葡萄球菌6例次；諾卡桿菌2例次；無細菌生長9例次。藥敏結果：葡萄球菌包括MRSA陽性菌對磷霉素鈉、利福平、鹽酸萬古霉素、鹽酸莫西沙星敏感；銅綠色假單胞菌對硫酸慶大霉素、硫酸阿米卡星敏感，對哌拉西林鈉、舒巴坦鈉均為中度敏感；諾卡桿菌對乳酸左氧氟沙星、氨芐西林敏感。

1.2.2耳郭及鼻面部感染傷口的處置(1)耳郭感染傷口的處理：除1例6歲小兒選擇全身麻醉外，其余所有病例均在局部麻醉下完成。清創過程中徹底清除傷口內失活的耳郭軟骨及肉芽組織，直到創面新鮮出血，大量過氧化氫、外用生理鹽水、稀釋的碘伏溶液沖洗術腔，縫合傷口前再予硫酸慶大霉素溶液浸泡5min左右，最后一期縫合傷口，縫合前傷口內置負壓引流管1根，上端抵達距傷口最高處下0.5cm處，于傷口最低處1cm處另外戳孔由耳郭腹側引出，閉合傷口，負壓引流管外接一次性塑料負壓引流瓶。術后次日即去除傷口覆蓋敷料，敞開傷口予暴露。根據傷口情況，5～7d拆線并拔除傷口內引流管。(2)鼻面部感染傷口的處理：全部病例均于局部麻醉下完成。每個病例在處置過程中力求清創徹底。在清創過程中，完全去除傷口內的失活病變組織及陳舊性肉芽組織，直至創面新鮮出血，清創過程中予大量過氧化氫、外用生理鹽水、稀釋的碘伏溶液、甲硝唑溶液、硫酸慶大霉素溶液依次沖洗案、浸泡，最后一期縫合傷口，注意在縫合傷口時依層次縫合，保證不遺留死腔。閉合傷口前，于傷口最深處放置引流管，從傷口最低處外1cm處另外戳孔引出。術后處置及拔除引流管，與耳郭感染處置基本一致。

1.2.3藥物治療所有病例在徹底清創、傷口置負壓引流的基礎上，均根據傷口分泌物細菌培養+藥敏試驗結果，靜脈使用抗生素5～7d。傷口細菌培養陰性者，經驗性使用抗生素治療，可選擇頭孢他啶、乳酸左氧氟沙星、哌拉西林鈉等。

1.3典型病例

病例1，患者男，55歲，因“左耳郭外傷后傷口流膿1個月余”就診。擬“左耳郭化膿性軟骨膜炎”收治。患者在當地醫院已經過5次左耳郭反復清創、每天局部換藥2次、每次傷口內塞引流條，如此反復進行了30多天，傷口仍流膿未愈合，當事醫師感精疲力盡，患者痛苦不堪。入科后局部檢查見：左耳郭紅腫，觸痛明顯，耳郭傷口內有膿性分泌物，擠壓后分泌物明顯增多，有大量稀薄膿性液體自傷口溢出。予傷口分泌物細菌培養+藥敏試驗后，在局部麻醉下行左耳郭感染傷口清創，大量過氧化氫、外用生理鹽水、稀釋碘伏溶液沖洗傷口后，清除傷口內失活軟骨，修剪病變軟組織及陳舊性肉芽組織，直至左耳郭創面新鮮出血；再次大量過氧化氫、外用生理鹽水、稀釋碘伏溶液沖洗傷口，并予甲硝唑溶液、硫酸慶大霉素溶液浸泡傷口5min左右，一期縫合傷口，縫合傷口前，傷口內置負壓引流管一根，上端距離傷口頂端約1cm，下方離開傷口下1cm，由左耳郭腹側引出。根據傷口分泌物培養+藥敏試驗結果，調整使用抗生素5d，5d后拆除縫線，同時拔除傷口內負壓引流管(圖1，2)。

圖1　化膿性軟骨膜炎清創后置負壓引流

病例2，患者男，62歲，因“鼻部外傷后，鼻根部傷口流膿不愈合近2個月”入院。入院后查體：鼻根部有一“人”字形不規則傷口，傷口深及鼻骨層面，傷口內可見破碎的鼻骨，擠壓傷口，有大量粘膿性分泌物自傷口溢出。查鼻骨CT+三維重建及鼻竇冠狀位、軸位CT，除提示鼻骨骨折外，前顱底未見骨折，平時患者無鼻漏病史，排除腦脊液漏，予局部麻醉下行鼻部傷口清創，去除傷口內碎骨片及失活的骨性組織，去除傷口內病變組織，修剪傷口直至創面新鮮出血，大量過氧化氫、外用生理鹽水、稀釋碘伏溶液沖洗傷口，并予甲硝唑溶液、硫酸慶大霉素溶液浸泡傷口5min左右，一期縫合傷口，縫合傷口前，傷口內置負壓引流管一根，上端置于傷口最深處，下端離開傷口最低處下方1cm，根據傷口分泌物培養+藥敏試驗結果，使用抗生素7d，7d后拆除縫線，同時拔除傷口內負壓引流管(圖3，4)。

圖2　耳郭無膿性分泌物，予拔除負壓引流管左耳郭清創術后第5天，引流戳孔處有些血痂

圖3　鼻根部創面遷延不愈，清創后置管引流鼻根部感染清創后第2天，創面敞開

圖4　鼻根部傷口負壓引流管拔除，傷口愈合佳傷口第7天拆線，引流管已拔除

病例3，患者女，65歲，因“左側面部巨大血腫切開引流后傷口流膿不愈合20余天”入院。入院后局部檢查見：左側顴部軟組織腫脹，觸痛明顯，傷口深及顴骨及上頜骨表面，擠壓傷口有稀薄膿液流出。于局部麻醉下行傷口清創，徹底清除傷口內病變組織及陳舊性肉芽，直至創面新鮮出血，大量過氧化氫、外用生理鹽水、稀釋碘伏溶液沖洗傷口，并予甲硝唑溶液、硫酸慶大霉素溶液浸泡傷口5min左右，一期縫合傷口，縫合傷口前，在傷口內置負壓引流管一根，上端距離置于傷口最深處，下方離開傷口最低點下1cm，根據傷口分泌物培養+藥敏試驗結果，使用抗生素6d，6d后拆除縫線，同時拔除傷口內負壓引流管(圖5，6)。

圖5　面部血腫切開后并發感染，清創后置管面部傷口清創后第2天，創面已敞開

圖6　傷口負壓引流管拔除，創面愈合佳術后第6天，引流管拔除，縫線拆除

2　討　　論

對遷延不愈的耳郭及鼻面部感染，單純使用抗生素作用有限，即使每日換藥、搔刮清洗傷口、時而清創，傷口內塞引流條，往往也難以在短期內奏效。患者痛苦不堪，醫師精神倍受煎熬。受外院專家采用持續負壓吸引成功治愈喉癌術后咽瘺的啟發，國內陳紹宗等[2]也報道，以兔耳背急性全層皮膚缺損創面為模型，發現負壓引流能提高創面微循環血流速度，擴張微血管，從而改善創面血流循環。查閱近10年來國內外相關文獻，Stannard等[3]提出，持續高負壓吸引能徹底清除創面及腔隙內的滲液，避免局部滲液積聚；創面縮小和創腔壁內陷，最后壁腔緊密閉合，防止殘余膿腫及死腔形成；保證創面潔凈，加速組織消腫，改善局部循環，促進損害組織修復，有利于感染創面早期愈合。Moran等[4]則闡述了負壓引流促進感染傷口愈合的基本原理：由于負壓的作用，降低了組織間壓力，同時使傷口周圍氧張力下降，刺激修復啟動信號，有利于及時清除壞死組織，促使機體分泌纖溶蛋白激活物及其他酶，傷口內發生纖維蛋白溶解，可增強膠原組織的生長，創造出加快纖維蛋白溶解的環境，可進行自溶性清創。

通過上述病例的成功治療，筆者體會，通過持續負壓吸引治療耳郭及鼻面部因感染而遷延不愈的傷口，有如下優點：(1)一期閉合傷口，次日即敞開傷口直至拆線并拔除引流管，由于不再需要傷口換藥，明顯減少了患者的痛苦；(2)傷口5～7d愈合，較以往的愈合時間15d至3個月有明顯減少，可見用此法明顯縮短了傷口愈合的時間，顯著縮短了病程，明顯減輕了患者的經濟負擔；(3)效果確切，療效滿意，均能使難治的感染傷口獲得甲級愈合；(4)方法簡便易學，不需要特殊器械設備，易于在基層醫院開展。 鑒于此方法有諸多優點，筆者建議相關醫務人員在今后的臨床工作中不妨一試。

[1]黃選兆，汪吉寶，孔維佳. 2版.實用耳鼻咽喉頭頸外科[M].北京：人民衛生出版社,2008:830-840.

[2]陳紹宗，李靖，許順龍.VAC治療后創面毛細血管密度變化的實驗研究[J].中華實用醫學，2003,20(5):39-40.

[3]StannardJP,RobinsonJT,AndersonER, et al.Negativepressurewoundtherapytotreathematomasandsurgicalincisionsfollowinghigh-energytrauma[J].JTrauma, 2006，60(3): 1301-1306.

[4]MoranSG,WindhamST,CrossJM, et al.Vacuum-assistedcomplexwoundclosurewithelasticvesselloopaugmentation:anoveltechnique[J].WoundCare, 2003,12(6):212-213.

(2015-05-22收稿2015-10-15修回)

(責任編輯岳建華)

徐世翔，本科學歷，副主任醫師。

1.225003揚州，武警江蘇總隊醫院耳鼻喉科；2.221004，徐州醫學院臨床醫學系

徐晶，E-mail:2423441455@qq.com

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