鼻至斜坡區解剖特點及經擴大的鼻入路切除斜坡區腫瘤的可行性與安全性

田喜光，詹升全，丁自海

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鼻至斜坡區解剖特點及經擴大的鼻入路切除斜坡區腫瘤的可行性與安全性

田喜光1，詹升全2，丁自海3

目的研究擴大的內鏡下經鼻至斜坡區手術入路的解剖要點及其位置關系。方法防腐尸頭標本10例，顯微鏡下解剖觀察擴大的經鼻至斜坡區手術入路的解剖結構。新鮮尸頭標本5例，模擬擴大的內鏡經鼻入路斜坡手術。另外，對2例侵犯斜坡區的病例，采用擴大的內鏡下經單鼻孔手術入路，結合影像檢查資料，觀察腫瘤影像解剖結構及切除情況。結果擴大的內鏡經鼻至斜坡區中線部位主要標志點由前至后依次為中鼻甲、后鼻孔、咽鼓管咽口、鼻咽部黏膜、雙側蝶竇口、頭長肌和頸長肌、咽結節、枕骨大孔前緣中點等結構。手術中斜坡能夠磨除的最大范圍(分別以兩側顱內翼管和破裂孔為界，各自距中線最短距離)：翼管左側(9.25±0.26)mm，右側(9.19±0.27)mm；破裂孔左側(10.64±0.43)mm和右側(10.75±0.51)mm。內鏡下完全模擬手術操作表明,內鏡經鼻入路可充分顯露顱頸交界區及斜坡的解剖結構,完全達到真實內鏡下操作要求。2例腫瘤全切，術中、術后未發現嚴重手術并發癥。結論采用擴大的單純內鏡經鼻入路可更直接到達斜坡區，并可安全切除腫瘤，避免損傷重要的神經血管和腦組織。

內鏡；經鼻入路；斜坡；解剖學

近年來，隨著內鏡技術的發展及顱底中線部位復雜結構解剖學研究的不斷深入，內鏡下切除由鞍區向周圍生長，以及侵襲海綿竇、斜坡的腫瘤成為可能[1-5]。本研究旨在通過重點觀察擴大的內境下經鼻至斜坡區手術入路的相關解剖結構及其位置關系，結合臨床實際應用體會，探討經擴大的鼻入路單純內鏡切除斜坡區腫瘤的可行性與安全性。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1實驗標本10%甲醛溶液固定的防腐成人尸頭標本10例(男7例，女3例)，新鮮成人尸頭標本5例(男4例，女1例)，標本均來源于南方醫科大學人體解剖教研室。

1.1.2主要儀器設備手術顯微鏡SXP-1C(10)、顯微外科手術器械、數碼相機(CanonPowerShotG5)、游標卡尺(精確度為0.01mm)、量角器及直尺等。蛇牌(德國AESCULAP公司)0°觀察用內鏡，直徑4mm；俊朗圖像采集系統，及相應經鼻專用手術器械包。

1.2觀察方法

1.2.1尸頭矢狀面解剖觀測在10例經防腐處理的尸頭標本上，沿正中線矢狀切開尸頭至鼻后孔，從一側顴弓中點向內冠狀切至與矢狀切線相交，分離兩部分。利用卡尺和圓規，標記重要的8個解剖標志點(圖1)，在顯微鏡下測量該區域手術徑路從鼻前棘至咽結節、斜坡區、枕骨大孔前緣中點的距離，以及手術中須重點關注的翼管、咽鼓管咽口、破裂孔、舌下神經外口、頸內動脈管、枕髁前緣6個重要解剖結構距正中矢狀線的距離(表1)。

圖1　尸頭正中矢狀面斜坡區手術入路所見主要結構

1.中鼻甲；2.后鼻孔；3.咽鼓管咽口；4.腺樣體；5.鼻咽部黏膜；6.頭長肌、頸長肌；7.咽結節；8.枕骨大孔前緣中點

1.2.2模擬手術操作在5例新鮮頭顱標本上模擬內鏡下經鼻至斜坡區手術操作過程(圖2)。用頭架固定尸頭，呈仰臥位，略后仰。采用雙鼻腔入路[6]，右側鼻腔插入內鏡，左側鼻腔插入解剖器械或磨鉆。 沿中鼻甲下緣向后到蝶竇前下壁， 向上找

表1　手術入路中6個重要解剖結構相關測量點與正中線的最短距離　(n=20；；mm)

到位于蝶篩隱窩的蝶竇口，行蝶竇口開放及擴大術。將雙側中鼻甲推向鼻腔外側[7]。內鏡向后下到達后鼻孔(圖2A)，可見位于后鼻孔外側的咽鼓管咽口、圓枕，位于內側的鼻中隔及位于前下方的軟腭(圖2B)。切除鼻中隔后方1～2cm的范圍以利內鏡觀察及手術操作。從左側向右側行蝶竇切開術，向下直到蝶竇前下壁水平(圖2C)。然后，切開鼻咽部黏膜，建立一“U”型黏膜瓣，黏膜瓣的上界是蝶竇切開后的下緣，下界是軟腭，兩側是咽鼓管咽口(圖2D)。將黏膜瓣向下翻向口腔，暴露頭長肌、頸長肌(圖2E)，并將其沿正中線向兩側分離，可見到寰椎前弓。寰椎前弓顯露后，沿脊縫切除位于枕骨大孔和寰椎間的椎旁肌肉，并進一步分離軟組織，向兩側直至咽鼓管。充分顯露下斜坡和寰椎前弓(圖2F)。磨除中下斜坡骨質直至枕髁，如果需要亦可磨除枕髁前內1/3，注意保護兩側的破裂孔和頸靜脈孔外口。

1.3臨床應用

1.3.1患者1男，33歲，2013-10入院。頭痛及復視伴視力下降6個月，合并性功能減退，偶感面部麻木。入院查體：一般情況良好，神志清，眼球未見突出，左眼外展受限，雙眼裸眼視力1.2。鼻腔檢查未見異常。鼻內鏡檢查見：鼻咽后壁中部明顯飽滿凸起，未見異常分泌物。術前MRI檢查：鞍區占位病變，并向中上斜坡、腦干及蝶竇方向突出(圖3A)。腎上腺影像學、垂體激素，血清皮質醇(F),24h尿游離皮脂醇(UFC)，大小劑量的地塞米松抑制試驗等檢查均未見明顯異常。術前診斷：垂體瘤。

1.3.2患者2女，62歲，2014-03入院。雙眼視力進行性下降1年余。入院查體：雙眼視力下降、視野缺損。內鏡檢查見：鼻咽頂部后壁明顯飽滿，未見異常分泌物。內分泌檢查：PRL、GH、ACTH、TSH瘤與LH/FSH均未見異常。腦部MRI：蝶鞍擴大，鞍底下陷，鞍內及鞍上可見團塊狀混雜T1混雜T2信號影；MR增強掃描(圖4A、4B、4C)：鞍區病變可見不均勻強化,擬診為鞍區占位病變，脊索瘤可能性大。

圖2　模擬內鏡下斜坡手術入路所見結構

A. 內鏡下后鼻孔形象;B. 切除鼻中隔后方1～2cm后，充分顯露鼻咽部;C. 磨除蝶竇前下壁;D.構建黏膜瓣;E.將黏膜瓣翻向口腔，暴露頭長肌、頸長肌;F.向兩側分離頭長肌、頸長肌，暴露斜坡及寰椎前弓上

ALL.前縱韌帶；aom.寰枕前膜；C.斜坡；Ch.后鼻孔；D.齒突；ET.咽鼓管；iwsphs.蝶竇前下壁；LCi.頸長肌；LCp.頭長肌；mf.黏膜瓣；MT.中鼻甲；NS.鼻中隔；RPhx.鼻咽部；SP.軟腭；TAA.寰椎前結節；V.犁骨

術前討論診斷：鞍區占位，脊索瘤可能。

1.3.3手術方法患者取仰臥位，經口插管全麻。采用左側鼻腔入路。用2%地卡因和0.1%腎上腺素棉片表面麻醉及收縮鼻腔黏膜3次，逐漸輕柔擴張手術通道。術中常規使用0°硬性神經內鏡，帶自動沖洗泵管道。處理中上斜坡病變時，首先在蝶篩隱窩顯露蝶竇開口；然后，在距此1～2cm內上方，弧形切開鼻中隔黏膜， 并掀向后下方。打開咽后壁蝶竇后壁，充分顯露腫瘤，然后采用分塊或囊內切除法逐步切除腫瘤。最后以30°內鏡觀察腫瘤切除情況，確認無腫瘤殘留及周圍神經、血管損傷后，以人工硬腦膜、自體脂肪及纖維蛋白膠修補硬膜缺損，凡士林油紗條填塞鼻腔壓迫止血。術后3d去除用于壓迫止血之紗布條。

1.3.4結果患者1術后存在一過性尿崩，未發現其他手術并發癥，住院7d后出院。術后病理診斷：無功能垂體腺瘤。術后第3天復查頭顱MRI示腫瘤近乎全切；于術后3個月及12個月分別行頭顱MRI復查，未見腫瘤復發(圖3)。患者2術后7d及3個月頭顱MRI復查示：原腫瘤腔空虛，近乎全切(圖4)。術后出現一過性尿崩，術中冷凍切片及術后病理診斷：脊索瘤(圖5)。

1.4統計學處理應用SPSS13.0統計學軟件進行統計學處理，應用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1相關解剖測量手術入路中6個重要解剖結構距正中線最短距離左右側比較，差異無統計學意義(表1)。

2.2手術安全操作范圍手術中斜坡能夠磨除的最大范圍(分別以兩側顱內翼管和破裂孔為界，各自距中線最短距離)：翼管左側(9.25±0.26)mm、右側(9.19±0.27)mm(t=0.7159，P=0.4785)，破裂孔左側(10.64±0.43)mm和右側(10.75±0.51)mm(t=0.7374，P=0.4654)。經過統計學處理，上述解剖結構與正中線的距離左右兩側比較，差異無統計學意義。

2.3模擬手術結果內鏡下經鼻入路以更直接的手術路徑, 更適用于治療斜坡區病變。它不僅僅是避免了顱面部切口、骨和肌肉損傷、腦組織牽拉以及顱神經的切斷，實現了微創,更重要的是利于對顱底深部解剖結構的辨認,利于病變的徹底清除,提高了手術的精確度和安全性。

圖3　垂體瘤患者術前、術后MRI (矢狀位及冠狀位)

A、B.術前見腫瘤位于蝶鞍部位(↑)；C、D.術后第3天MRI見腫瘤術后殘腔及手術通道(↑)；E、F.術后3個月復查頭顱MRI所見腫瘤切除后的殘留空腔(↑)；G、H.術后1年復查頭顱MRI所見腫瘤全切后的空腔(↑)

圖4　脊索瘤術前、術后MRI

A～C.術前水平位、冠狀位及矢狀位見腫瘤位于鞍區部位(↑)；D～F.術后7d水平位及3個月冠狀位、矢狀位見腫瘤切除后殘留空腔(↑)

圖5　脊索瘤術后病理檢查可見特征性液滴細胞(免疫組化染色，×200)

A. 腫瘤細胞胞質內含單個或多個大小不一的圓形或卵圓形空泡(↑)；B.腫瘤小葉內由瘤細胞和富于黏液的基質構成(↑)

3　討　　論

經典經鼻腔蝶竇入路主要應用于鞍內或蝶竇內垂體腺瘤切除術，術中顯露范圍小，很難處理侵及鞍上、海綿竇及斜坡的病變。隨著手術技術的提高，經蝶竇手術的適應證不斷擴大，手術區域不斷向顱前窩底、鞍上、海綿竇、斜坡及頭頸交界區擴展，但手術所造成的重大創傷仍然無法避免，部分患者術后生存質量明顯下降，術后腫瘤復發率仍較高。因此，術中重要解剖標志的確認以及解剖結構的熟練認知和掌握，關乎手術的成敗及療效。

3.1術中應重點關注以下解剖結構

3.1.1鼻中隔鼻中隔為一不規則的四邊形，后緣與篩骨垂直板相連，下緣前部與上頜骨鼻嵴相接，后部與犁狀軟骨及犁骨前緣相連。

3.1.2蝶竇蝶竇口是確定蝶竇中線的解剖標志，位于鼻腔上鼻甲后方的蝶篩隱窩內，也是定位鞍底的標志，其竇口形狀可呈橢圓形、圓形或裂隙狀。鼻小柱根部至蝶竇口下極及蝶竇底的距離平均為60mm和14mm。這些測量數據有助于蝶竇口的尋找[8]。咬開蝶竇前下壁后，可以顯露鞍底。孫仕林等[9]測量后得出：蝶竇內有中隔，蝶竇橫徑9.7～28.0mm，平均(21.1±7.1)mm；前后徑19.8～39.4mm，平均(25.8±6.0)mm。蝶竇外側壁與視神經、頸內動脈關系密切，視神經管隆突位于蝶竇外側壁上部，而頸內動脈隆突位于蝶竇外側壁的鞍底下部。

3.1.3頸內動脈頸內動脈于巖尖出頸內動脈管口進入顱內，緊貼蝶竇外側壁，在蝶竇外側壁上形成頸內動脈隆突,與視神經隆突形成視神經-頸內動脈隱窩,是內鏡手術中確定頸內動脈及視神經的標志。薛亮等[10]報告頸內動脈隆起發生率，鞍前段的占80%，鞍下段的占60%，鞍后段的占65%。頸內動脈通過破裂孔向上、向內上轉折，此處左右兩側頸內動脈間距僅1～1.5cm，系斜坡區手術安全范圍最小處。

3.1.4蝶腭動脈及其分支蝶腭動脈為上頜動脈的終支，從翼腭窩向前內上方走行，在中鼻甲后端稍上方的蝶腭孔進入鼻腔。廖建春等[1]曾對5具成人尸頭的蝶竇前壁進行觀測，發現前鼻棘到蝶腭孔前緣的距離為(50.25±2.38)mm，前鼻棘到蝶腭孔后緣的距離為(57.25±2.51)mm。蝶腭動脈在鼻腔的分支主要有鼻腔外側動脈和鼻中隔后動脈。鼻中隔后動脈一般分為上下兩支,從蝶竇前壁蝶竇口下方轉入鼻中隔。近蝶竇口的稱鼻中隔后動脈上支，離蝶竇口較遠的一支稱鼻中隔后動脈下支。鼻中隔后動脈上下支至蝶竇口下極的距離約為3.5mm和6.5mm；至蝶竇頂壁距離為14mm和16mm；至蝶竇底壁的距離為11mm和7.5mm，手術兩側操作不超過13mm，上下不能超過5.5mm，超過此值有可能損傷頸內動脈、垂體柄、蛛網膜及鞍上結構[2]。了解這些數據的目的主要在擴大經蝶入路時需將蝶竇前壁盡量擴大又不至于損傷血管而出血。

3.2內鏡下經鼻斜坡區手術入路的解剖要點手術入路的選擇，與腫瘤最終的切除程度直接相關。許多學者依據腫瘤的影像學特征及臨床表現，將其進行分型，最終目的也是為了最佳手術入路的選擇；而影像學檢查諸如MRI和CT顯示的腫瘤部位、大小、毗鄰關系以及蝶竇氣化情況等，是選擇手術入路時主要的影像解剖學依據[10-12]。由于神經內鏡利用人體自然腔道的優勢明顯，在以下兩種情況下可以優先考慮使用：一是單純使用神經內鏡就能完成腫瘤主體部分甚至腫瘤全切的，本組2例均是單純經鼻腔并逐步擴大手術入路就能完成顯露并切除腫瘤主體部分的病例。另一種情況是，先利用手術顯微鏡直視下切除部分腫瘤，再利用神經內鏡切除深在或位于顯微鏡視野死角的腫瘤，本組2例顱底中線部位腫瘤患者，在使用內窺鏡的同時，都不同程度地輔以顯微鏡，使得術野顯露更清晰，手術切除更徹底；尤其是垂體瘤患者，術后隨訪1年未見腫瘤復發。在處理斜坡區占位病變時，選擇術式的依據有：(1)經鼻蝶入路，適用于腫瘤位于蝶篩竇，斜坡及頭頸交界區，并且以向前方生長為主；(2)經口咽入路，適用于腫瘤位于下斜坡、枕骨大孔、上位頸椎前方；(3)內鏡與顯微鏡結合，適用于生長范圍廣泛，采用單一方法難以徹底切除的腫瘤。

3.3注意事項神經內鏡投照的視野相對寬廣，在盡可能減小手術創傷的同時做到了最大范圍的病灶顯露[13,14]。術中注意事項：(1)斜坡和周圍骨質必須在直視下用磨鉆輕柔磨削為主。盡可能避免盲目的鑿、用力撬掰顱底骨性結構，防止顱底重要血管神經的損傷。(2)手術全切斜坡腫瘤的關鍵技術之一，就是如何達到腫瘤組織的充分顯露。處理腫瘤時先囊內切除，再盡可能分離暴露腫瘤邊界。(3)如果術中遇到腫瘤腔內出血，靠雙極電凝燒灼止血或明膠海棉、油砂條壓迫止血為主。(4)如果發現有硬膜缺失，腦脊液漏出，則可以采用人工硬膜、生物膠、自體脂肪、肌肉筋膜等逐層封閉。(5)由于斜坡后的硬腦膜非常薄，且與斜坡骨質緊密附著，所以用電鉆磨除斜坡骨質時應仔細辨認腫瘤和硬腦膜的邊界,盡可能將斜坡上的骨窗大小控制在20mm×30mm內，以達到即可以清楚觀察硬膜下的結構、沒有手術盲區，又使操作完全在“安全區域內”。(6)腫瘤邊界難以確認時，為了防止重要結構的損傷，可用高速磨鉆小心磨除深部骨性成分，如梨狀孔周圍骨質、上頜竇內側壁、蝶竇鞍底的骨質以及斜坡的骨質。(7)對于那些與重要解剖結構緊密相連的瘤體，特別是在骨質已經廣泛破壞時，更應小心摘除碎骨片，防止骨片刺破重要血管。總之，謹慎操作是防止手術并發癥獲得良好預后的關鍵[15,16]。

目前，已有許多學者將神經內鏡技術應用于顱底深部手術中。大量的病例資料及解剖學研究充分證實，該入路具有創傷小、顯露好、不影響頸椎穩定性、視野清楚等優點[17-19]。但是應當看到，神經內鏡技術畢竟剛剛起步，無論是儀器設備，還是技術本身，都有很大的開發和提高空間。腫瘤切除后，顱底遭受不同程度地破壞，破壞后的顱底重建問題目前仍然是一個重要的有待解決的問題。

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(2015-03-11收稿2015-09-11修回)

(責任編輯岳建華)

Extendedendoscopicendonasalapproachtoventralpartofclivalregion:ananatomicstudyandclinicalapplication

TIANXiguang1,ZHANShengquan2,andDINGZihai3.

1.CenterofNeurologicMedicine,TheGeneralHospitalofGuangdongProvincialofChinesePeople’sArmedPoliceForce，Guangzhou510507,China;2.DepartmentofNeurosurgery,GuangdongProvincialPeople’sHospital,Guangzhou510100,China;3.InstituteofAnatomyandMinimallyInvasiveSurgery，CollegeofBasicMedicalSciences，SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

ObjectiveTostudythekeyanatomicallandmarksandtherelationshipusedinsurgicalapproachfromnasalcavitytoventralslopebyextendedendoscopy.Combinedwith2casesofsellartumors,theclinicalapplicationofthesurgicalapproachinventralslopewasexplored.MethodsTenformalin-fixedspecimensofheadwereusedtoobservethekeyanatomicallandmarksfromnasalcavitytoventralslopewithanatomicalmicroscope,andestablishedsurgicalmark.Fivefreshspecimensofheadwereusedtodoalongtheendoscopicnasalapproach.Twocasesoftumorinvasionslopewereusedtoobserveanatomicalcharacteristicsoftumorandsurgicalresultsbyexpandedendonasalendoscopicandimagedata.ResultsMarkingpointsinthemiddlelineofsurgicalapproachfromnasalcavitytoventralslopewereasfollows:themiddleturbinate,choanal,pharyngealmouth,nasopharynxmucosa,bilateralsphenoidmouth,headlengthandlongusmuscle,pharyngealtubercle,themidpointoftheleadingedgeoftheforamenmagnumandsoon.Toexposetheventralregionofmiddle-lowerpartofclivuscompletely,therangesofstrippingtheinferiorwallofsphenoidsinusandthelowerclivuswereboundedbypterygoidcanalandforamenlacerum,andthedistancesfromthemedianlinewere(9.25±0.26)mmand(9.19±0.27)mm,respectively.Simulatingsurgeriesunderendoscopyprovedthefacticitywasequaltotherealoperation.Thetumorin2caseswascompletelyremovedwithoutseriouscomplicationsafterpostoperativeandfollow-upperiod.ConclusionsExtendedendoscopicnasalapproachcandirectlyreachtheclivus,removetumorsafelyandkeepawaytheimportantneurovascularstructuresandavoidtractionofbrain.

endoscope;endonasalapproach;clivus;anatomy

田喜光，博士，主任醫師。

1.510507廣州，武警廣東總隊醫院神經醫學中心；2.510100廣州，廣東省人民醫院神經外科；3.510515廣州，南方醫科大學基礎醫學院微創外科解剖研究所

R322.31，R651.1