不明原因肝功能異常2510例臨床資料分析

孫艷華　林之莓　項(xiàng)曉剛　蔡偉

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·論著·

不明原因肝功能異常2510例臨床資料分析

孫艷華林之莓項(xiàng)曉剛蔡偉

目的探討不明原因肝功能異常患者的病因分布和臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科自2010年1月至2015年5月入院治療的不明原因肝功能異常出院患者的臨床資料，對(duì)疾病診斷進(jìn)行分類，并對(duì)其構(gòu)成和變化趨勢(shì)等情況進(jìn)行分析。結(jié)果共收治不明原因肝功能異常患者2510例，其中明確病因925例(36.85%)，診斷涉及19個(gè)病種，居前4位的疾病分別是：病毒性肝炎17.65%(443/2510)、藥物性肝損傷7.81%(196/2510)、膽源性肝炎3.75%(94/2510)、自身免疫性肝病3.23%(81/2510)。結(jié)論在不明原因肝功能異常患者中，臨床仍有大部分病例(63.15%)難以確定病因，除病毒性肝炎外，藥物性肝損傷、膽源性肝炎、自身免疫性肝病不可忽視。

肝功能異常；病因；臨床特征

我國(guó)目前的肝臟疾病譜已發(fā)生了明顯的變化，隨著新生兒乙型肝炎疫苗的接種普及，國(guó)內(nèi)人群HBsAg陽(yáng)性率已由1992年的9.75%下降至2006年的7.18%，HBsAg陽(yáng)性者減少了1900多萬(wàn)[1]。但是，非傳染性肝病在不明原因肝功能異常中所占比例卻越來(lái)越多，需要對(duì)這類非傳染性肝病進(jìn)一步重視，明確肝功能異常的原因，及時(shí)對(duì)因治療，改善預(yù)后，減少晚期肝病的發(fā)生。

本研究對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科2510例不明原因肝功能異常患者進(jìn)行回顧性分析，探討不明原因肝功能異常患者的致病因素及其臨床特點(diǎn)，了解目前肝臟疾病譜的變化，為臨床不明原因肝功能異常的診治提供幫助。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2010年1月至2015年5月在上海瑞金醫(yī)院以肝功能異常收住院2510例，其中男性1096 例，女性1414 例，年齡為18～93歲。

二、資料分析

采用回顧性調(diào)查的方法將入組患者的肝功能、血常規(guī)、乙型肝炎病毒標(biāo)志物、甲型肝炎病毒標(biāo)志物、丙型肝炎病毒標(biāo)志物、戊型肝炎病毒標(biāo)志物，自身免疫抗體，彩色超聲或腹部CT檢查，磁共振胰膽管造影(MRCP)和(或)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，以及B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢病理檢查等指標(biāo)和結(jié)果采集匯總后用于后續(xù)統(tǒng)計(jì)分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用one-way ANOVA，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、肝功能異常患者疾病譜構(gòu)成情況

本研究2510例患者中能夠明確病因的病例數(shù)為925例，占36.85%，共涉及19種疾病，排名前六位的分別是病毒性肝炎17.65%(443/2510)，藥物性肝損傷7.81%(196/2510)，膽源性肝炎3.75%(94/2510)，自身免疫性肝病3.23%(81/2510)，脂肪肝1.55%(39/2510)，酒精性肝功能異常0.92%(39/2510)，未能確定病因的病例數(shù)為1585例，占63.15%。

二、病毒性肝炎的疾病構(gòu)成

在本研究中病毒性肝炎共443例，其中，急性乙型肝炎141例(32%)，慢性乙型肝炎123例(28%)，戊型肝炎108例(24%)。

三、不同病因肝功能異常患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

在肝功能異常患者疾病譜中排名前四位的疾病中，病毒性肝炎患者入院時(shí)的ALT、AST均明顯高于其他三種疾病，膽汁酸的升高也最明顯；前白蛋白在膽源性肝炎中下降幅度較其他三種疾病最少，自身免疫性肝病中下降最明顯；AKP在自身免疫性肝病中升高最明顯，而在病毒性肝炎中上升幅度最小；γ-GT在膽源性肝炎中升高最明顯；血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)在這四種疾病中差別不明顯，見表1。

四、主要臨床特點(diǎn)

疾病譜前四位病種中，病毒性肝炎患者發(fā)病年齡較其他三組小，主要臨床表現(xiàn)為乏力、尿黃、肝區(qū)不適，其中戊型肝炎患者黃疸升高更明顯，高齡患者易發(fā)重癥。膽源性肝炎患者發(fā)病前多有進(jìn)食油膩食物史，臨床表現(xiàn)為惡心、腹痛、黃疸等。藥物性肝損傷，發(fā)病前均有明確用藥史，其中致病藥物主要是：中藥(31.63%)、化療藥(11.73%)、解熱鎮(zhèn)痛藥(7.14%)、降糖降脂藥(4.59%)、丙硫氧嘧啶(2.04%)、前列腺炎藥物(1.53%)、甲硝唑(0.51%)。自身免疫性肝病(AIH)男女比例為1∶4.4，女性為主，含干燥綜合征、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)、重疊綜合征(AIH+PBC)等，均為女性。

表1　不同病因肝功能異常患者臨床特點(diǎn)比較(±s)

注：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、前白蛋白(PreA)、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBiL)、總蛋白(TA)、白蛋白(Alb)、膽汁酸(BA)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞(N)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、紅細(xì)胞(RBC)。

討　　論

本研究不明原因肝功能異常患者2510例中，明確病因925例，診斷涉及19個(gè)病種，居前四位的疾病分別是：病毒性肝炎，藥物性肝損傷，膽源性肝炎，自身免疫性肝病。

目前由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，多數(shù)患者的病因可通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查而明確診斷，但仍有部分患者無(wú)法明確病因。雖然現(xiàn)在多數(shù)大醫(yī)院已開展肝穿刺活檢術(shù)，但由于為有創(chuàng)操作，多數(shù)患者不能接受；同時(shí)肝穿后病理標(biāo)本的讀片水平，制約著病因的診斷。

本研究中，病毒性肝炎在明確病因的肝病中仍占首位，其中急性乙型肝炎144例，占大部分，與近年來(lái)成人HBV感染及急性乙型肝炎發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2-3]相吻合。急性乙型肝炎的暴露因素主要為性傳播、不潔注射、手術(shù)及口腔治療[4]，因此提倡安全性行為，避免不潔注射、預(yù)防手術(shù)及口腔治療中的交叉感染是急性乙型肝炎的重要措施，同時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)急性乙型肝炎，應(yīng)積極治療，定期復(fù)查，防止轉(zhuǎn)為慢性乙型肝炎。而戊型肝炎多為進(jìn)食被HEV污染的食物所致病，近年來(lái)人們生活水平提高，生冷、燒烤海鮮等逐漸流行，但這些食物常因未充分烹飪而未熟透，造成經(jīng)糞口途徑的HEV傳播。

除病毒性肝炎外，藥物性肝損傷也是不明原因肝功能異常的主要原因。隨著醫(yī)藥科技的不斷發(fā)展，各類新藥的不斷涌現(xiàn)和廣泛應(yīng)用，藥物性肝損傷發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，可以導(dǎo)致藥物性肝損傷的藥物已達(dá)1000余種[5]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，藥物性肝損傷已上升至全球死亡原因的第五位[6]。本研究中，藥物性肝損傷患者多數(shù)有明確服用可疑致肝功能異常的藥物史，其中21.4%患者完善肝穿刺病理活檢后明確診斷。引起肝功能異常的藥物依次為中藥、化療藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、降糖降脂藥、丙硫氧嘧啶、前列腺炎藥物、甲硝唑。藥物性肝損傷重在預(yù)防，規(guī)范合理用藥，對(duì)可能引起肝功能異常的藥物在治療中做到常規(guī)應(yīng)用保肝制劑，動(dòng)態(tài)觀察肝功能，可早期發(fā)現(xiàn)肝功能異常。

膽源性肝炎也不可忽視。慢性膽囊炎、膽石癥可繼發(fā)細(xì)菌性肝炎、肝纖維化、肝硬變及脂肪肝等病理改變，國(guó)內(nèi)有報(bào)道肝臟病變率可高達(dá)97%～100%，而肝功能多正常[7]，與本研究不符。本研究中膽源性肝炎94例，占不明原因肝功能異常中3.59%，患者均有ALT、AST升高。考慮為膽系感染、膽石癥繼發(fā)細(xì)菌性肝炎或膽汁長(zhǎng)期在肝內(nèi)淤積而損傷肝臟所致[7]。患者多為進(jìn)食油膩食物而誘發(fā)，臨床癥狀多有特異性，影像學(xué)檢查可協(xié)助明確診斷。

自身免疫性肝炎也要重視。本研究中自身免疫性肝病以中年女性為多，AIH多見，含干燥綜合征、PSC、重疊綜合征(AIH+PBC)各1例。AIH中，多數(shù)患者臨床癥狀不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查中ANA、IgG4無(wú)明顯升高，50例患者經(jīng)肝穿刺病理活檢明確診斷，血清AMA或AMA-M2陽(yáng)性為PBC最具診斷價(jià)值的免疫學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，病毒性肝炎仍為不明原因肝功能異常的首發(fā)原因，而藥物性肝損傷、膽源性肝炎、自身免疫性肝病所占的比例也不斷增高，特別是藥物性肝損傷已成為僅次于病毒性肝炎的一大類病種。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉各種導(dǎo)致肝功能異常病因及其臨床特點(diǎn)，必要時(shí)進(jìn)行肝穿刺活檢，及時(shí)明確診斷。當(dāng)然，盡管醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)不斷進(jìn)步，目前仍有大部分肝功能異常病例不能明確病因，需要盡快研究出新的血清學(xué)標(biāo)志物檢驗(yàn)方法。

[1]Lu FM, Zhuang H. Management of hepatitis B in China. Chin Med J (Engl), 2009, 122: 3-4.

[2]CDC. Acute hepatitis B among children and adolescents-United States, 1990-2002, MMWR, 2004, 53: 1015-1017.

[3]袁小凌，金凱，尹東林，等. 成人急性乙型肝炎臨床流行病學(xué)特征分析. 肝臟, 2015, 20: 1-3.

[4]李成偉、婁憲藝. 急性乙型肝炎22例臨床分析. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2013, 6: 95-96.

[5]徐新鳴. 常用藥物相關(guān)肝損害42例臨床分析. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2012, 6: 18-19.

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[7]沈乃歡，高全緒，宋振山等. 慢性膽囊炎膽石癥所致肝損害及治療意見. 臨床肝膽病雜志, 1992, 8: 39.

(本文編輯：茹素娟)

Clinical analysis of 2510 patients with abnormal liver function test of unknown etiology

*SUNYan-hua,LINZhi-mei,XIANGXiao-gang,CAIWei.

*DepartmentofInfectiousDiseases,GeneralHospitalofPingmeiShenmaMedicalGroup,PingdingshanCity,Henan467099,China.DepartmentofInfectiousDiseases,RuijinHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200025,ChinaCorrespondingauthor:LINZhi-mei,Email:lzm10370@rjh.com.cn

ObjectiveTo investigate the etiology and clinical characteristics of patients with abnormal liver function, and to assess the spectrum of liver dysfunctions at present. MethodsData of in-patients diagnosed of abnormal liver function from January 2010 to May 2015 in our department was retrospectively analyzed. ResultsAmong 2510 cases with abnormal liver function during the past 5 years, certain causes could only be found in 925 cases (36.85%) involving 19 kinds of diseases. Furthermore, viral hepatitis (17.65%, 443/2510), drug-induced liver injury (7.81%, 196/2510), biliary hepatitis (3.75%, 94/2510) and autoimmune liver diseases (3.23%, 81/2510) ranked the top 4 in those with clear diagnosis. ConclusionMore than half cases (63.15%) with abnormal liver function were very difficult to be exactly diagnosed. In addition, drug-induced liver injury, biliary hepatitis and autoimmune liver disease could not be ignored besides viral hepatitis.

Abnormal liver function test; Etiology; Clinical characteristic

國(guó)家自然科學(xué)基金(81300316)

467099河南省平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院感染科(孫艷華)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科(林之莓，項(xiàng)曉剛，蔡偉)

林之莓，Email：lzm10370@rjh.com.cn

2016-04-15)