兒童單純性肥胖癥與非酒精性脂肪性肝病的相關性研究

賁秀鸞　季鳳華

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·經驗交流·

兒童單純性肥胖癥與非酒精性脂肪性肝病的相關性研究

賁秀鸞季鳳華

非酒精性脂肪性肝病是一種包括從單純性脂肪肝(NAFLD)到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的臨床病理綜合征[1]。兒童肥胖可造成機體的一些器官系統功能損傷，體質水平、活動能力和心理素質下降，明顯增加非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和糖脂代謝異常等風險，已經被證明是成人糖尿病、心腦血管病發病個死亡的風險預測因子，已成為全球性的兒童健康問題[2]。因此，積極消除引起兒童肥胖癥的危險因素，降低發病率，提高兒童體質，預防成年期心腦血管疾病，加強對兒童單純性肥胖癥的防治有著重要的積極的意義。近年來，我們對兒童單純性肥胖癥與非酒精性脂肪性肝病和糖脂代謝之間的相關性進行研究，總結報道如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇我院兒科2012年1月～2015年12月共收治兒童單純性肥胖癥108例，作為研究對象；報醫院倫理委員會批準，并經患兒家長知情同意，按照體質量指數(BMI)分為偏胖組和肥胖組，每組分別為56例和52例。偏胖組中男性34例，女性22例；年齡7～14歲，平均12.2±1.6歲；7～10歲19例，11～14歲37例；肥胖時間0.5～5年，平均2.4±0.7歲；BMI 24.0～27.9，平均26.3±1.1。肥胖組中男性34例，女性18例；年齡7～14歲，平均12.6±1.5歲；7～10歲35例，11～14歲73例；肥胖時間0.8～6年，平均3.1±0.9年；BMI 28.0～34.2 kg/m2，平均(29.6±1.2)kg/m2。

二、病例選擇

納入標準：所有病例均符合2010年全國學生體質與健康調查報告中的體質量指數(BMI)相關標準[3]，連續3次分別測量患兒的身高、體質量、腰圍和臀圍，身高、腰圍和臀圍精確到0.1 cm，體質量精確到0.1 kg，取其平均值，計算體質量指數(BMI=kg/cm2)。BMI 24.0～27.9為偏胖，BMI>28.0為肥胖。排除標準：排除甲狀腺功能低下、腎上腺皮質增生癥、肥胖生殖無能等內分泌疾病和遺傳性疾病導致的肥胖，女性多囊卵巢綜合癥，繼發性和原發性肝臟良惡性腫瘤，全胃腸外營養，酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝炎和自身免疫性肝炎等肝臟疾病，1型糖尿病，其他重要臟器功能不全等。

三、研究方法

參照2010年2月修訂的NAFLD診療指南的相關診斷標準[4]，經超聲或CT等影像學檢查，單純性脂肪性肝病為肝小葉內超過30%的肝細胞發生脂肪性變，以大泡性脂肪變性為主，無明顯肝細胞變性壞死；脂肪性肝炎為腺泡3帶出現氣球樣肝細胞，腺泡點狀樣壞死，門管區及其周圍炎癥，竇周局灶性纖維化變性。生化指標檢測：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素(TBil)等測定肝功能指標；總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)等血脂分析指標測定；空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)和糖化血紅蛋白(HbA1c)等糖代謝指標測定。

四、統計學方法

結　　果

一、兩組NAFLD發病率的比較

肥胖組患兒的NAFLD總發病率、單純性脂肪性肝病和脂肪性肝炎發病率，以及肝功能異常率均明顯高于偏胖組，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1　兩組NAFLD發病率的比較

二、兩組肝功能指標的比較

肥胖組患兒的肝功能異常率明顯高于偏胖組，差異顯著(P<0.05)；在肝功能異?；純褐?，肥胖組的ALT、AST、ALP和TBil等肝功能指標均明顯高于偏胖組，差異顯著(P<0.05)，見表2。

三、兩組糖代謝指標的比較

肥胖組患兒的血糖異常率明顯高于偏胖組，差異顯著(P<0.05)；在血糖異常患兒中，肥胖組的FBG、HbA1c和FINS等糖代謝指標均明顯高于偏胖組，差異顯著(P<0.05)，見表4。

表2　兩組NAFLD肝功能指標的比較

表3　兩組糖代謝指標的比較

表4　兩組脂代謝指標的比較

四、兩組脂代謝指標的比較

肥胖組患兒的脂代謝異常率明顯高于偏胖組，差異顯著(P<0.05)；在脂代謝異?；純褐?，肥胖組的TC、TG、LDL-C和HDL-C等肝功能指標均明顯高于偏胖組，差異顯著(P<0.05)，見表2。

討　　論

兒童非酒精性脂肪性肝病是除酒精和其他明確肝損害因素外，以肝細胞彌漫性脂肪變性為主要特征的臨床綜合征[5]。隨著社會經濟的發展，人們生活水平的提高，生活飲食習慣的改變、學習壓力的增大和環境因素等影響，單純性肥胖兒童的發病率呈逐年上升的趨勢，在傳染病和嚴重營養不良性疾病被基本控制后，已經成為一個全球性的、重要的兒童健康問題。單純性肥胖癥兒童的非酒精性脂肪性肝病和代謝綜合征的發生率較高，不僅給兒童帶來生活和活動能力的下降，還會給兒童帶來顯著的心理問題，同時也是成年期肥胖癥、心腦血管疾病和糖尿病等疾病的高危因素，已成為嚴重危害兒童健康的隱患。

單純性肥胖癥兒童攝入過多的脂質后，加上外周脂肪組織動員增多，促使游離脂肪酸(FFA)輸入肝臟增加，在肝細胞線粒體內氧化磷酸化和β氧化減少，更多地轉化成甘油三酯；極低密度脂蛋白合成不足和分泌減少，致使甘油三酯從肝臟輸出減少，造成肝臟脂質代謝的合成、降解和分泌失衡，脂質在肝細胞內異常沉積，從而引發非酒精性脂肪性肝病。本研究中偏胖組NAFLD為23.2%，而肥胖組高達46.2%，這與國內外的專家研究的結構基本一致[6-7]。肝臟是脂肪代謝的重要場所，肝細胞脂肪持久大量沉積后，肝細胞呈現大泡性脂肪變性，導致肝功能異常；隨著病情的進展，腺泡3帶出現氣球樣改變，發生點灶樣壞死和門管區周圍炎癥，肝功能異常明顯增加；當肝小葉結構毀損，假小葉形成和廣泛纖維化后，可形成脂肪性肝硬化。本研究結果表明，肥胖與NAFLD的發病率和肝功能異常情況呈顯著正相關性，肝功能指標中以ALT和AST升高為常見，這與管軍等[8]研究一致。充分說明肥胖是兒童NAFLD發病最常見的危險因素，更易導致NAFLD的發生，脂肪肝和肝功能檢測結果可以作為肥胖進展的觀察指標。

NAFLD的脂肪沉積進一步加重，肝臟功能受到一定的影響或損害，作為胰島素的靶器官，脂肪性肝臟對胰島素作用的敏感性明顯降低，出現胰島素抵抗。單純性肥胖癥兒童喜靜少動、愛食甘肥、食欲極佳、食量較大，可引起一系列的代謝紊亂和細胞因子的表達異常，諸如FFA、腫瘤壞死因子(TNF)、瘦素和抵抗素等明顯增加，以及慢性內質網應激等變化，進一步抑制胰島素信號轉導途徑，加重胰島素抵抗。胰島素抵抗可引起良性肝細胞內脂質沉積，這是第一次打擊；胰島素抵抗引發氧過激和脂質過氧化，導致脂質代謝發生紊亂，甘油三酯和低密度脂蛋白上升，而高密度脂蛋白下降，脂肪性肝病發生變性、壞死和纖維化，這是第二次打擊。因此，肥胖癥的兒童更易產生胰島素抵抗，出現高胰島素血癥，胰島素抵抗是NAFLD發病的最關鍵因素之一。本研究中，肥胖組兒童的糖脂代謝異常率較偏胖組明顯升高，具有顯著相關性，這與程昕然等人研究的結果相一致[9]。

綜上所述，單純性肥胖癥兒童的非酒精性脂肪性肝病、脂肪性肝炎的發病率隨著肥胖程度增高也升高，肝功能指標異常和糖脂代謝異常與肥胖程度具有顯著相關性。對于單純性肥胖癥兒童，應作出早期預警和干預，積極尋找針對NAFLD的治療措施，采取科學合理的生活方式，矯正飲食結構和習慣，加強體育鍛煉，按需適當使用藥物治療，減少由此而引起的肝臟損害，改善肝臟功能，降低糖脂代謝紊亂，減少成年后終末期肝病和肝臟腫瘤的發生。

[1]劉曉琳，明雅南，茅益民.非酒精性脂肪性肝病及其伴隨疾病動物模型的建立.肝臟，2014，19：374-376.

[2]梁黎，傅君芬，杜軍保.中國兒童青少年代謝綜合征定義的探索及意義.中華兒科雜志，2012，50: 401-404.

[3]中國學生體質與健康研究組.2010年中國學生體質與健康調研報表.北京：高等教育出版社，2012.

[4]中華醫學會肝臟病學會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010).中華肝臟病雜志，2010，18:163-166.

[5]傅明健.106例肥胖兒童非酒精性脂肪性肝病臨床分析.中國醫療前沿，2012，7:45,52.

[6]劉秀芹，鞏純秀，黃慧，等.不同糖代謝狀態肥胖兒童脂肪肝的發病和治療情況分析.北京醫學，2010，32:10-12.

[7]Cheung CR, Kelly DA. Non-alcoholic fatty liver disease in chidren. BMJ,2011,343：d4460.

[8]管軍，蔣音.非酒精性脂肪性肝病患者肝功能和肝纖維化指標變化.肝臟，2013，18:321-322.

[9]程昕然，鄢力，魏艷，等.單純性肥胖兒童體塊指數與胰島素敏感性及脂肪肝相關性研究.四川醫學，2011，32:345-347.

(本文編輯：茹素娟)

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2016-03-11)