預沖6%羥乙基淀粉(130/0.4)和乳酸林格氏液對全麻下剖宮產孕婦血流動力學的影響

張士杰，王曉明，邱　爽，段麗芳，董有靜*

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預沖6%羥乙基淀粉(130/0.4)和乳酸林格氏液對全麻下剖宮產孕婦血流動力學的影響

張士杰a，王曉明b，邱爽a，段麗芳a，董有靜a*

目的探討預沖6%羥乙基淀粉(130/0.4)和乳酸林格氏液對全麻下剖宮產孕婦血流動力學的影響。方法60例孕足月孕婦隨機分為乳酸鈉林格氏液組(A組)和6%羥乙基淀粉(130/0.4)液組(B組)，每組30例。麻醉前分別快速輸注乳酸鈉林格氏液和6%羥乙基淀粉(130/0.4)溶液500 mL，記錄 T1(入室后)、T2(預沖液體后)、T3(插管后即刻)、T4(胎兒娩出)、T5(胎兒娩出后10 min)、T6(拔管后)的血液動力學改變以及麻醉誘導至胎兒娩出時間，觀察麻黃堿的使用情況。結果兩組產婦一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。在T1、T2、T3時，兩組血壓、心率比較差異無統計學意義(P>0.05)；在T4、T5、T6時，B組患者的收縮壓(SBP)較A組明顯增高(P<0.05)，心率明顯降低(P<0.05)；在T5、T6時，B組患者的舒張壓(DBP)較A組明顯降低(P<0.05)。兩組的麻醉誘導至胎兒娩出時間、出血量、新生兒1 min Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，且均未使用阿托品和麻黃堿。結論全麻剖宮產前快速輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)能夠有效減少術中低血壓的發生。

全身麻醉；剖宮產；血流動力學

0　引言

產科麻醉涉及孕婦和胎兒，在臨床上椎管內麻醉能提供良好的鎮痛及手術條件，對母體和胎兒的各種抑制性反應較小，是目前剖宮產手術的首選麻醉方法[1]。但有時也需要行全麻剖宮產手術，如凝血功能障礙、產婦大出血并休克、先兆子宮破裂以及有椎管內麻醉禁忌，或產婦拒絕椎管內麻醉。在椎管內麻醉過程中，孕婦最常見的并發癥是低血壓，研究表明，術前給予患者預沖6%羥乙基淀粉(130/0.4)有利于防止低血壓的發生[2]。本文探討全麻行剖宮產手術患者預充不同液體后對孕婦血流動力學的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究通過我院臨床倫理委員會同意，患者簽署知情同意書。選擇擇期全麻下行剖宮產手術的患者60例。納入標準：年齡20～35歲，體重50～80 kg，身高155～170 cm，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：合并嚴重心、腦、腎、肺疾病，妊娠期高血壓，糖尿病病史，對羥乙基淀粉過敏史，合并產科復雜情況，胎盤早剝、前置胎盤、子宮肌瘤等。60例產婦隨機分為2組，A組為乳酸鈉林格氏液組，B組為6% 羥乙基淀粉(130/0.4)組。

1.2治療方法術前常規禁食水，無術前用藥。入手術室后(T1)，行心電血壓血氧監護，記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。開放一側上肢靜脈，快速給予乳酸林格氏液或6%羥乙基淀粉(130/0.4) 500 mL。快速補液后(T2)，記錄上述觀察指標。麻醉誘導給予依托咪酯0.3 mg/kg和司可林2 mg/kg，肌松完全后立即氣管插管，氣管插管成功后手術開始。記錄插管后即刻(T3)、胎兒娩出(T4)、胎兒娩出后10 min (T5)及手術結束后(T6)的SBP、DBP和HR。麻醉維持期間給予七氟醚維持，補液則以8 mL/(kg·h)乳酸鈉林格氏液維持，胎兒剖娩后給予順苯5 mg維持肌松。每臺手術都有新生兒醫生保臺。術中出現SBP<90 mmHg，或血壓低于基礎的20%，給予麻黃素6 mg靜脈注射；心率<50次/min，給予阿托品0.5 mg靜脈注射。可重復使用，記錄使用次數及使用量。胎兒娩出后給予子宮壁注射20 U縮宮素。統計患者出血量、麻醉誘導至胎兒娩出時間、新生兒1 min Apgar評分。

2　結果

兩組患者的體重、身高、年齡比較差異無統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

T4、T5、T6時，B組患者的SBP和HR高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；在T5、T6時，B組的DBP高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者血液動力學改變

注：*與A組比較，P<0.05

兩組患者出血量、麻醉誘導至胎兒娩出時間、新生兒1 min Apgar評分比較差異無統計學意義(P<0.05)，見表3。兩組患者均未使用阿托品和麻黃素。

表3　患者出血量、麻醉誘導至胎兒娩出時間和新生兒1 min Apgar 評分

3　討論

產科麻醉需要考慮產婦的特殊生理變化和母嬰安全，臨床上比較常用的麻醉方法為椎管內麻醉。T?r等[3]研究了產婦在剖娩過程的血液動力學改變，包括預沖液體、調整體位及升壓藥物處理等。患者有凝血功能障礙、腰背部感染等椎管內麻醉禁忌證或者患者拒絕椎管內麻醉等特殊情況則需全麻行剖宮產手術。而對于全麻過程中的血液動力學改變研究的文章很少。

剖宮產手術中最常見的并發癥是仰臥位低血壓，后者在椎管內麻醉下更容易發生。仰臥位低血壓發生的機制為妊娠晚期子宮增大，增大的妊娠子宮可壓迫下腔靜脈，使下腔及盆腔內靜脈回流受影響，回心血量減少，右心房壓下降，心搏出量隨之減少，從而引起血壓下降，出現休克的一系列表現[4]。而麻醉后體循環阻力下降、血管擴張也是低血壓發生的一個重要因素。其臨床表現為頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出冷汗、心跳加快及不同程度的血壓下降[5]。本研究中無仰臥位低血壓發生，可能與插管及手術刺激有關，此時麻醉深度相對不足，氣管插管及手術刺激使交感神經興奮，表現為血壓增高、心率增快[6]，掩蓋了低血壓癥狀，因此，本研究未對患者應用麻黃素等升壓藥。同時全麻后要求手術醫生迅速剖出胎兒，沒有表現出低血壓。

在胎兒娩出后，患者麻醉深度足夠，血管擴張，剖娩胎兒后子宮出血，導致血壓下降。本研究中，剖娩胎兒后，A組血壓下降較B組明顯，且心率增高明顯，是由于乳酸鈉林格氏液輸入人體后約75%彌散入組織間隙，其在血管內的半衰期<15 min，維持血容量的能力較差。而B組應用膠體液中的膠體分子量大，血管內滯留時間長，除了具有直接擴充血容量的作用外，還可提高血漿膠體滲透壓，將組織間液吸引到血管內，發揮自身擴容效果，可以更加有效地改善血流動力學和心排血量，防止組織灌注不足[7]。

有研究表明，在椎管內麻醉剖宮產術中，預沖500 mL 6%羥乙基淀粉(130/0.4)較1 000 mL乳酸鈉林格氏液能夠更好地預防仰臥位低血壓[8]。由于妊娠期內分泌的改變，雌、孕激素及醛固酮的作用，使孕婦的新陳代謝發生改變，體內水鈉潴留增加，大量補充晶體液會加重心臟負荷，導致肺水腫的發生，所以本研究選擇500 mL預沖液[9]。

有研究表明，全麻誘導過程中給予少量雷米芬太尼或者右美托咪定，能夠較好地維持血壓平穩，且對胎兒影響較小[10]。本研究中，為了避免對新生兒帶來不良影響，未用任何其他藥物進行麻醉誘導。

本研究中，由于孕婦沒有產科的胎盤早剝、前置胎盤、子宮肌瘤等復雜情況，所以胎兒剖出的速度較快，新生兒Apgar評分無顯著差異，表明在全麻剖宮產中快速剖娩胎兒對新生兒影響不大，輸入不同液體對胎兒也沒有明顯的影響。

綜上所述，全麻剖宮產中應用預沖6%羥乙基淀粉(130/0.4)能夠減少術中低血壓的發生，可安全地應用于臨床，有較高的應用價值。

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Effect of preload of 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) and lactate Ringer′s solution on hemodynamics of pregnant women undergoing cesarean delivery under general anesthesia

ZHANG Shi-jiea,WANG Xiao-mingb,QIU Shuanga,DUAN Li-fanga,DONG You-jinga*

(a.Department of Anesthesiology,b.Department of Gynaecology and Obstetrics,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

ObjectiveTo explore the effect of preload of 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) and lactate Ringer′s solution on the hemodynamics of pregnant women undergoing cesarean delivery under general anesthesia.MethodsSixty pregnant women with full term were randomly divided into lactate Ringer′s solution group (group A) and 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) liquid group (group B),30 cases in each group.Before anesthesia,500 mL of sodium lactate Ringer′s solution or 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) were infused respectively and rapidly.The hemodynamic change at T1(after being sent into the operating room),T2(after preloading liquid),T3(immediately after intubation),T4(fetal childbirth),T5(10 min after fetal childbirth) and T6(after extubation),the time of anesthesia induction to fetal childbirth and the ephedrine use were recorded.ResultsThere was no significant difference in heart rate and blood pressure at T1,T2or T3between the two groups (P>0.05).The SBP in group B was higher than that of group A at T4,T5and T6(P<0.05) with lower heart rate (P<0.05);the DBP in group B was lower than that of group A at T5and T6(P<0.05).There was no significant difference in the time of anesthesia induction to fetal childbirth,the amount of bleeding and neonatal 1-min Apgar score between the two groups (P>0.05),and all the patients did not receive atropine and ephedrine.ConclusionRapid infusion of 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) before cesarean section under general anesthesia can effectively reduce intra-operative hypotension.

General anesthesia;Cesarean section;Hemodynamics

2016-01-01

中國醫科大學附屬盛京醫院a.麻醉科，b.婦產科，沈陽 110004

遼寧省自然科學基金項目計劃(2014021023)

10.14053/j.cnki.ppcr.201609017