兒童急性中耳炎肺炎鏈球菌分離株的臨床分布特點和藥物敏感性分析

郝麗麗， 王智楠， 張 振， 李 雋

·論著·

兒童急性中耳炎肺炎鏈球菌分離株的臨床分布特點和藥物敏感性分析

郝麗麗， 王智楠， 張 振*， 李 雋

目的 探討武漢市兒童醫院兒童急性中耳炎肺炎鏈球菌分離株的臨床分布特點和藥敏情況。方法 收集2012年1月1日－2014年12月31日急性化膿性中耳炎患兒臨床資料，回顧性分析肺炎鏈球菌的檢測結果及藥敏情況。結果 146例患兒的中耳膿性分泌物共檢出109株革蘭陽性菌株（74.7 %），其中肺炎鏈球菌64株，占58.7 %，該菌在≤1歲、＞1～3歲、＞3歲的患兒中的檢出數分別為31株（50.8 %，31/61）、25株（56.8 %，25/44）、8株（19.5 %，8/41），3組比較差異有統計學意義（χ2=14.073，P= 0.001）。2012、2013、2014年青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）的株數分別為4株（25.0 %，4/16）、2株（9.1 %，2/22）、2株（7.7 %，2/26），3年的PRSP分離率差異無統計學意義（χ2= 3.065，P= 0.216）。分離的肺炎鏈球菌對紅霉素、四環素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氯霉素、左氧氟沙星、萬古霉素的耐藥率依次為：96.9 %、95.3 %、93.8 %、84.4 %、17.2 %、23.4 %、18.8 %、4.7 %、0、0。青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）對頭孢吡肟、阿莫西林、頭孢噻肟、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率顯著高于青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）。結論 肺炎鏈球菌是該院＜3歲急性中耳炎患兒的主要病原菌，該菌對青霉素的耐藥率穩定，PRSP分離率有逐年降低的趨勢。

肺炎鏈球菌； 急性中耳炎； 藥敏試驗； 兒童

肺炎鏈球菌是威脅兒童健康的常見致病菌，可致中耳炎、鼻竇炎、肺炎、腦膜炎等疾病。急性中耳炎是兒童常見疾病，是臨床使用抗生素的主要疾病之一［1］。文獻報道83 %兒童在3歲前至少罹患過1次中耳感染［2］。研究顯示肺炎鏈球菌仍是兒童急性中耳炎的主要致病菌［3］。隨著抗生素的長期廣泛應用，肺炎鏈球菌的耐藥性不斷增加，但是不同國家和地域、不同部位分離的肺炎鏈球菌耐藥性也會有所差別。掌握兒童急性中耳炎肺炎鏈球菌分離株的臨床特點和藥敏情況對指導臨床合理用藥、減緩耐藥株的產生、疾病的治療有重要意義。本研究回顧性分析了2012年1月1日－2014年12月31日武漢市兒童醫院急性化膿性中耳炎分離肺炎鏈球菌的檢出及藥敏情況，報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

我院2012年 1月1日－2014年12月31日146例急性化膿性中耳炎患兒臨床資料。急性化膿性中耳炎診斷參照中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會小兒學組標準［4］：發病急（≤48 h），患兒表現為耳內流膿、耳痛或發熱等急性感染癥狀，伴或不伴有聽力減退或耳悶、耳鳴；耳鏡檢查發現鼓膜穿孔、穿孔處見閃光點、耳道深部有膿性分泌物等。研究對象排除合并其他感染癥狀的患兒。3年中患兒分布是2012年53例，2103年45例，2014年48例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究對象分組及設計 研究對象根據年齡分為≤1歲、＞1～3歲、＞3歲，比較3組的肺炎鏈球菌檢出率并統計比較2012、2013、2014年青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）和青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）的檢出率，及 PSSP和青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）對常用抗菌藥物的耐藥率。

1.2.2 細菌培養及藥敏試驗 以75 %乙醇常規消毒外耳道皮膚，用滅菌棉拭子取外耳道深部或中耳膿液置于無菌干燥試管中立即送微生物室培養，并涂片做革蘭染色鏡檢，整個過程均嚴格遵循無菌操作。細菌鑒定嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》［5］臨床微生物檢驗程序操作，對培養陽性的標本，首先觀察細菌菌落形態，進行革蘭染色及初步的生化鑒定，再按照Phoenix-100鏈球菌鑒定藥敏復合板儀器要求配制一定濃度的菌懸液接種，使用 Phoenix-100做細菌鑒定與藥敏試驗，藥敏結果判斷參考CLSI 2012年標準［6］。細菌培養、鑒定和藥敏所用的培養基均為武漢中晉科技有限公司產品，Phoenix-100鏈球菌鑒定藥敏復合板為美國BD公司產品。質控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.2.3 統計學分析 采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，對計數資料采用百分比和率表示，對耐藥率和敏感率進行比較，使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺炎鏈球菌分離株的分布情況

146例患兒中男82例，女64例，年齡20 d～13歲11個月。109例分離出病原菌，陽性率為74.7 %（109/146），共檢出病原菌112株，其中3例為同時感染2種病原菌。對同一患兒分離的2種病原體取首次分離的菌株。檢出菌中肺炎鏈球菌64株（58.7 %），金黃色葡萄球菌19株（17.4 %），化膿鏈球菌5株（4.6 %），銅綠假單胞菌5株（4.6 %）， 甲型鏈球菌2株（1.8 %），凝固酶陰性葡萄球菌2株（1.8 %），流感嗜血桿菌2株（1.8 %），緩癥鏈球菌2株（1.8 %），糞腸球菌1株（0.9 %），肺炎克雷伯菌1株（0.9 %），大腸埃希菌1株（0.9 %），生癌腸桿菌1株（0.9 %），其他革蘭陰性菌1株（0.9 %），白念珠菌1株（0.9 %），其他念珠菌1株（0.9 %），其他真菌1株（0.9 %）。

≤1歲組61例、＞1～3歲組44例、＞3歲組41例。3組肺炎鏈球菌檢出分別為50.8 %（31/61）、56.8 %（25/44）、19.5 %（8/41）。經χ2檢驗， P＜0.05（χ2=14.073，P= 0.001）。≤1歲組、＞1～3歲組的肺炎鏈球菌檢出率顯著高于＞3歲組。

本組患兒中2012、2013、2014年PSSP株數分別為5株（31.2 %，5/16）、7株（31.8 %，7/22）、9株（34.6 %，9/26），3組的PSSP分離率差異無統計學意義（χ2= 0.05，P= 0.975）。2012、2013、2014年PRSP的株數分別為4株（25.0 %，4/16）、2株（9.1 %，2/22）、2株（7.7 %，2/26），3年的PRSP分離率差異無統計學意義（χ2= 3.065，P= 0.216）。

2.2 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的藥敏情況

64株肺炎鏈球菌對紅霉素、四環素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氯霉素的耐藥率分別為：96.9 %、95.3 %、93.8 %、84.4 %、17.2 %、23.4 %、 18.8 %、4.7 %。所有菌株對萬古霉素和左氧氟沙星均敏感。藥敏試驗結果見表1。PNSP對頭孢吡肟、頭孢噻肟、阿莫西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率顯著高于PSSP，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

隨著抗菌藥物的廣泛使用，肺炎鏈球菌對青霉素的敏感率下降，耐藥菌株增加。研究表明兒童的耐藥情況比成人嚴重［7］。但隨著7價結合蛋白肺炎鏈球菌疫苗的應用，和近年來抗生素在臨床使用上逐漸合理化，肺炎鏈球菌的耐藥性也有所變化［8］。目前對于下呼吸道感染肺炎鏈球菌的耐藥監測很多［9-11］。本研究對2012－2014年我院兒童急性中耳感染檢出的肺炎鏈球菌及藥敏情況進行監測，并分析其變化趨勢。

表1 64株肺炎鏈球菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table1 Susceptibility of 64 strains of S. pneumoniae to antimicrobial agents

表2 PSSP和PNSP對常見抗菌藥物的耐藥率Table2 Resistance rates of PSSP and PNSP strains to selected antimicrobial agents

本研究結果顯示，肺炎鏈球菌是我院2012－2014年兒童急性化膿性中耳炎中耳分泌物分離的主要病原菌，肺炎鏈球菌在3歲以內幼兒的檢出率明顯高于3歲以上兒童，差異有統計學意義。這說明本地區肺炎鏈球菌感染兒童急性中耳炎主要集中在3歲以內，與國內外相關報道一致。KRONMAN等［3］回顧性分析近10年英文文獻統計發現約64.7 %急性中耳炎患者的中耳分泌物可分離出細菌，肺炎鏈球菌占了其中的44.1 %。我們的結果與溫瑞金等［12］報道的珠三角，董方等［13］報道的北京地區及何萍等［14］報道的蘇州地區兒童急性化膿性中耳炎的主要致病菌的結果一致。

肺炎鏈球菌是兒童社區獲得性感染的主要病原菌。研究表明60 %以上學齡前兒童鼻咽部寄居肺炎鏈球菌［15］。兒童的咽鼓管短而平，病原體可由鼻咽部經咽鼓管途徑感染中耳，這可能是肺炎鏈球菌成為兒童中耳感染主要細菌的原因。

不同國家和地區、不同部位分離肺炎鏈球菌的耐藥性也會有差異。最近研究報道顯示美國、日本、芬蘭近年檢測到肺炎鏈球菌對藥物的敏感性提高，認為與7價結合蛋白疫苗的應用有關［8］。

本研究結果顯示，2012－2014年我院由急性化膿性中耳炎分離的PSSP和PRSP的分離率差異無統計學意義（P＞0.05），提示本地區急性中耳炎肺炎鏈球菌分離株對青霉素的耐藥性穩定。日本學者OZAWA等［8］檢測到2012年耳鼻喉科2歲以內幼兒分離菌PRSP為14.6 %，3～5歲的PRSP為 10.7 %，并且從2010年至2012年PRSP分離率逐漸下降。本文中急性中耳炎肺炎鏈球菌分離株對青霉素的耐藥率為10.5 %，低于北京地區［13］報道的26.0 %，及蘇州地區［14］的27.03 %，高于2012本院向赟等［11］監測的全院下呼吸道肺炎鏈球菌分離菌株的5.6 %。這些提示中耳分離的肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥性可能高于下呼吸道分離的肺炎鏈球菌株，但是缺乏具體的血清分型研究和全國范圍的監測。

我們發現急性中耳炎分離的PNSP對頭孢吡肟、頭孢噻肟、甲氧芐啶-磺胺甲唑和阿莫西林的耐藥率高于PSSP，這與石燕華等［9］報道一致。雖然本研究結果中2012－2014年PRSP分離率差異無統計學意義，但是仍可觀察到PRSP分離率有逐漸減低的趨勢，這提示目前臨床上青霉素類、頭孢菌素類抗生素的規范使用對耐藥株的遏制正在初顯成效。

本研究中肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率達96.9 %，與國內其他報告一致［12-13］。本組研究對象中沒有檢測到對萬古霉素和左氧氟沙星耐藥的肺炎鏈球菌，也與國內其他報道的100 %相一致［12-13］。萬古霉素因其腎毒性及耳毒性，對低齡兒不宜廣泛使用。左氧氟沙星因其可導致兒童骨骼發育障礙等不良反應，不適宜兒童全身應用，可應用于耳道局部用藥。

兒童急性化膿性中耳炎的抗感染治療應依據病原體鑒定、藥敏試驗選擇合適的抗生素確保治療效果。但是當條件受限需經驗用藥或等待藥敏結果時，依據本研究結果對3歲以內急性化膿性中耳炎患兒考慮肺炎鏈球菌感染可能性大，本地區可選擇青霉素、頭孢噻肟、阿莫西林。

總體而言：肺炎鏈球菌是2012－2014年我院小于3歲急性中耳炎患兒的主要致病菌，該菌對青霉素的耐藥率穩定，PRSP分離率有逐年降低的趨勢。

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Distribution and antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae in children with acute otitis media

HAO Lili， WANG Zhinan， ZHANG Zhen， LI Jun.
（Department of Otolaryngology， Wuhan Children's Hospital，Wuhan 430016， China）

Objectives To analyze the distribution and antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae in children with acute otitis media （AOM）. Methods The clinical data of AOM children who were treated from January 1， 2012 to December 31， 2014 were collected and reviewed. The S. pneumoniae isolates from otorrhea samples were analyzed retrospectively in terms of antimicrobial susceptibility with SPSS 19.0. Results A total of 109 （74.7 %） strains of gram-positive bacteria were identifed from otorrhea samples in the 146 cases of acute suppurative otitis media. S. pneumoniae was the most frequently identifed bacteria（64 strains， 58.7 %）. The number of S. pneumoniae strains was 31 （50.8 %） in the ≤1 year infants， 25 （56.8 %） in the infants of ＞ 1 to 3 years old， and 8 （19.5 %） in the children ＞3 years of age （ χ2= 14.073， P= 0.001）. Of all the S. pneumoniae isolates， 4 （25 %，4/16） strains were confrmed as penicillin-resistant S. pneumoniae （PRSP） in 2012， 2 （9.1 %， 2/22） strains in 2013， and 2 （7.7 %，2/26） strains in 2014 （ χ2= 3.065， P= 0.216）. The S. pneumoniae strains showed the following resistance rates in descending order：erythromycin （96.9 %）， tetracycline （95.3 %）， clindamycin （93.8 %）， trimethoprim-sulfamethoxazole （84.4 %）， amoxicillin （17.2 %），cefotaxime （23.4 %）， cefepime （18.8 %）， chloramphenicol （4.7 %）， levofoxacin （0）， and vancomycin （0）， respectively. The PNSPstrains had signifcantly higher resistance rates to cefotaxime，cefepime， amoxicillin， and trimethoprim-sulfamethoxazole than the PSSP strains. Conclusions S. pneumoniae is the main bacterial pathogen of AOM in Wuhan Children's Hospital，especially in children less than 3 years old. The S. pneumoniae strains showed stable resistance to penicillin. The prevalence ofPRSP has a decreasing trend in the 3-year period studied.

Streptococcus pneumoniae； acute otitis media； antimicrobial susceptibility； child

R378.12

A

1009-7708 （ 2016） 05-0597-05

10.16718/j.1009-7708.2016.05.012

2015-08-10

2016-02-02

湖北省自然科學基金面上項目（2014CKB511）。

武漢市兒童醫院耳鼻喉科，武漢 430016；*檢驗部。

郝麗麗（1980—），女，碩士，主治醫師，主要從事小兒咽喉科臨床與研究。

王智楠，E-mail：lock001@163.com。