基層醫院對心梗患者短期內二次溶栓治療的1例報告

鄒輝 陳新福 張元

【摘要】心肌梗死是由血栓形成引起冠脈官腔完全阻塞引起，急救措施為再灌注治療，而溶栓是實施早期再灌注治療的主要措施。本研究對基層醫院1例心梗患者短期內二次溶栓治療過程進行了分析報告，以期為心梗患者短期內二次溶栓治療提供參考。

【關鍵詞】心梗；二次溶栓；報告

2015年1月我院對1例心梗患者短期內實施了二次溶栓治療，現將患者的一次溶栓和二次溶栓治療的全過程報告如下，以期為基層地區心梗患者短期內二次溶栓治療提供參考。

1 第一次入院

1.1 病例簡介

患者女性，68歲，維吾爾族，30分鐘前無明顯誘因突發心前區疼痛，呈持續性絞痛，伴胸悶、心悸，立即到我院就診（2015年1月11 日13：11時），心電圖檢查提示：竇性心律、正常心電圖。囑患者平臥病床，患者床上解大便時突然意識不清，四肢抽搐，口唇發干，血壓測不到，心電監護顯示：心率22次/分，立即心肺復蘇，腎上腺素注射液1mg靜注，阿托品注射液1mg肌注。13：45時心電監護心率140次/分，室速，立即行電復律150J，復查心電圖：急性心肌梗死（廣泛前壁心肌梗死、下壁心肌梗死），考慮溶栓。13：52時患者再次抽搐、意識不清，再次電復律，150J，復律后患者恢復意識，感心前區疼痛不適，復查心電圖：1）竇性心動過速；2）廣泛前壁+下壁+正后壁心肌梗死，心電監護示心率182次/分，給予0.9%氯化鈉注射液20ml+鹽酸胺碘酮150mg靜注10分鐘。13：57心電監護示：心率108次/分。向患者家屬詳細交代病情，說明病情的嚴重性及溶栓治療的必要性，家屬同意溶栓治療并簽字。14：15時立即給予5%GS100ml+尿激酶150萬u靜滴，20分鐘內滴完，同時口服阿司匹林300mg、波立維300mg、辛伐他汀20mg，低分子肝素鈣4100u皮下注射。14：17分再次做心電圖示：各導聯ST段恢復基線50%，16：28做心電圖ST段恢復基線，心梗三項示：CKMB8.6ng/ml、cTnI0.5ng/ml、Myo50ng/ml。2015.1.12復查心梗三項示：CKMB12ng/ml、cTnI21ng/ml、Myo50ng/ml，血常規示：WBC13.31×109/L、HCG：126g/L、PLT：166×10/L、NEUT：83.2%。心電圖示：1）竇性心律；2）前壁Q波；3）STT改變。

1.2 既往史及個人史

既往體健，否認高血壓、糖尿病病史，否認冠心病史，否認手術外傷史，否認吸煙飲酒史，否認傳染病病史。平素身體狀況良好，體重無明顯改變。

1.3 體格檢查

體溫：36.6攝氏度，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。神志清，精神尚可，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。鼻通氣暢，口唇無發紺，頸軟無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹部未見明顯異常。四肢肌力正常，雙下肢無浮腫。

1.4 入院診斷

1）冠心病——急性心肌梗塞（廣泛前壁+下壁心肌梗死）；2）竇性心動過速。

1.5 診治經過

入院輔助檢查：心梗三項示：CKMB：12ng/ml，cTnI：21ng/ml，肌紅蛋白：正常。生化全項示：TG：2.47mmol/L，CK：478.00U/L，TBIL：38.43umol/L，DBIL：5.73umol/L，IBIL：32.70umol/L，ALT：101.90U/L，AST：98.00U/L。心電圖示：急性心肌梗塞（廣泛前壁+下壁心肌梗死）。血常規示：WBC：13.31×109/L。（20150112）。雙側頸動脈彩超示：未見明顯異常。心臟彩超示：前壁、前間隔及心尖部運動幅度減低，室壁變薄。階段性室壁運動異常，二尖瓣反流（輕度），主動脈瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），肺動脈高壓（輕度），左室舒張功能減低。EF值：59%。

治療：入院后給予重癥監護、持續吸氧、心電監測、予以雙重抗血小板、辛伐他汀、β受體阻滯劑及ACEI類藥物控制血壓和心室率、絕對臥床休息。

1.6 出院診斷

1）冠心病——急性心肌梗塞（廣泛前壁+下壁心肌梗死）；2） 心肺復蘇術后。患者住院治療11天病情好轉，癥狀消失，各項檢查正常報出院，出院囑其繼續規律口服藥物，每月來院復查心電圖及血常規、凝血時間項目。

2 第二次入院

2.1 病例簡介

患者出院3天后再次發生心前區疼痛不適，并以“心前區疼痛不適約4小時”再次入院。詳細詢問病史：自訴約4小時前無明顯誘因開始出現心前區疼痛不適，呈壓榨樣疼痛，伴窒息感，無呼吸困難，急查血生化示：CKMB：4.7ng/ml，GLU：12.10mmol/L。凝血及血常規示：未見明顯異常。心電圖示：廣泛前壁心梗圖形，ST改變。立即給予阿司匹林300mg，嚼服，氯比格雷300mg嚼服，辛伐他汀40mg嚼服，并以“冠心病廣泛前壁心肌梗塞”收住。第二天給予復查：心電圖示：1）竇性心律；2）廣泛前壁心梗圖形，下壁Q波。心梗三項示：CKMB：76ng/ml，cTnI：40ng/ml，Myo：110ng/ml。心肌酶示：CK：820.00U/L，HBDH：268.00U/L，LDH：355.00U/L。結合患者目前癥狀（仍感心前區疼痛不適）及輔助檢查，考慮患者再次心梗，向患者及其家屬交代病情，在取得患者家屬的同意后給予二次溶栓治療（0.9%氯化鈉100ml+尿激酶150萬u靜點，20min）。

2.2 體格檢查

體溫：36.8攝氏度，脈搏：88次/分，呼吸：19次/分，血壓：140/100mmHg。神志清，精神差，急性病容，表情痛苦。雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，口唇無發紺，頸軟無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹部未見明顯異常。四肢肌力正常，雙下肢無浮腫。

2.3 入院診斷

冠心病——廣泛前壁心肌梗塞。

2.4 診治經過

輔助檢查：心電圖：1）竇性心律；2）廣泛前壁心梗圖形（急性期）。心梗三項示：CKMB：4.7mmol/L。心肌酶：正常。（20150125 13：13）。心梗三項示：CKMB：18ng/ml，cTnI：1.2ng/ml，Myo：220ng/ml。（20150125 19：25。心肌酶示：CK：820.00U/L，HBDH：268.00U/L，LDH：355.00U/L。血常規示：WBC：12.89×109/L。（20150126 11：50）

心臟彩超示：左室壁階段性運動異常：前間室隔及左室前壁中間部、心尖部運動減低。左室前壁中間部、心尖部回聲減低，考慮心梗，二尖瓣、主動脈瓣輕度反流，左室收縮功能機舒張功能減低。EF：48%。

治療：入院后給予重癥監護，持續吸氧、心電監測、給予雙重抗血小板、擴血管、他汀類藥物，B受體阻滯劑及ACEI類藥物控制血壓和心室率，絕對臥床休息。

2.5 出院診斷

冠心病——廣泛前壁心肌梗塞。患者住院治療17天病情好轉，癥狀消失出院，出院囑其規律口服藥物。每月來院復查心電圖及血常規、凝血時間項目。目前該患者隨訪4個月一般情況良好。

3 討論

該病例是同一患者兩次溶栓，患者兩次入院主訴均是以胸痛來院。兩次溶栓：第一次是心肺復蘇術后：嚴格來說心肺復蘇術后應禁止溶栓，但綜合患者具體病情情況患者心電圖示：急性心肌梗塞，心梗三項支持溶栓，綜合考慮患者具體病情情況，結合患者實際情況給予合理的治療方案。另要做好患者家屬的知情同意，努力做到面面俱到。第二次為已溶栓后再溶栓：患者溶栓治療半月又新發心肌梗塞，心梗三項持續升高，心電圖ST段抬高，有溶栓的指證，故結合患者具體病情情況給予二次溶栓。

我國是長期處于發展中的大國，農村人口占到總人口的一半，因此再灌注治療中應突出靜脈溶栓這樣的適宜技術的重要地位。縣級醫院更應高度重視改善院內靜脈溶栓的治療率、及時率和正確率，而不應盲從冠脈介入而延誤治療，醫療資源配置較好的醫院不能因實施急診冠脈介入而忽視靜脈溶栓的重要性[1]。基層醫院應廣泛推廣心梗靜脈溶栓治療的方法。

對于具體患者要綜合考慮患者實際情況是否需要溶栓，要做好應急預案以應對突發情況：如惡性心率失常、急性心衰、休克等[23]，隨時做好搶救準備以最大限度的保證患者的生命安全。另外要注意與患者家屬的溝通，知情、同意缺一不可。

參考文獻

[1]張惠，張朝輝.基層醫院急性心肌梗死的診斷與治療[J].中國社區醫師：醫學專業，2013，15（10）：2929.

[2]鐘雪蓮，邢鳳梅，王希柱，等.急性心肌梗死溶栓過程中再灌注心律失常的特點分析[J].華西醫學，2013（01）：9091.

[3]溶栓.溶栓治療在急性心肌梗死急救中的應用體會[J].當代醫學，2015（06）：4748.