聯合用藥保守治療輸卵管妊娠56例

李琴芳 胡惠瓊

【摘要】目的：討論分析未破裂型輸卵管妊娠患者藥物保守治療的臨床效果。方法：回顧性分析我院2012年1月至2013年9月共收治56例未破裂型輸卵管妊娠患者，應用小劑量甲氨蝶呤肌肉注射同時口服米非司酮聯合保守治療觀察其臨床效果。結果：保守治療成功51例，成功率占91.1%，失敗5例，失敗率占8.9%。結論：通過藥物保守治療，患者可避免手術帶來的生理創傷和心理創傷，同時還滿足了患者的需求，在臨床上有很好的應用價值。

【關鍵詞】輸卵管妊娠；藥物；保守治療

妊娠時，受精卵在子宮體腔以外的部位著床發育稱為“異位妊娠”，其中以輸卵管妊娠最多見[1]，約占異位妊娠的95%左右[5]。隨著高分辨陰道B超的推廣應用，以及婦科醫師診療水平的提高，使宮外孕患者能夠在未破裂前得到診斷，給藥物保守治療提供了有利條件。目前手術治療和腹腔鏡是宮外孕的有效治療手段，但是對于要求保留生育功能的患者保守治療仍然作為首選治療方案，因此藥物保守治療已成為未破裂型異位妊娠患者的最佳選擇。對本院收治的56例患者采用MTX50mg肌肉注射，每日一次，共注射兩次，同時口服米非司酮150mg，每天一次，連續服用3天，成功51例，占91.1%，失敗5例，占8.9%。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月至2013年9月收治未破裂型輸卵管妊娠患者56例，患者年齡17～43歲，平均年齡29.8歲，停經天數36～62天，平均47.3天，血HCG含量4323～20796.7mlu/ml，輕微腹痛21例，不規則陰道出血42例，附件包塊56例（B超提示），其中陰道B超下可見孕囊者17 例，6例患者有前次異位妊娠手術史，7例未婚，11例婚后未育，28例宮腔內置節育環。

1.2 MTX治療的指證

1）確診為輸卵管妊娠未破裂者；2）經陰道B超檢查妊娠包塊直徑不超過3.5cm；3）生命體征穩定且無明顯腹痛內出血者；4）血HCG<15000mlu/ml；5）肝、腎功能正常、外周血細胞正常、血小板正常。

1.3 方法

MTX50mg肌肉注射，每日一次，共注射兩次，同時口服米非司酮150mg，每天一次，連續服用3天。用藥后記錄腹痛，陰道出血及生命體征情況，每周檢測血HCG二次，如血HCG下降大于15%改為每周檢測一次。用藥后復查肝、腎功能及外周血細胞，每隔3天陰道B超觀察包塊直徑大小，同時觀察用藥后的副反應。

2 治愈標準[3]

臨床癥狀消失，無腹痛及陰道出血，B超包塊直徑明顯縮小或消失，血HCG降至正常或下降一半以上。

3 失敗標準

接受保守治療過程中盆腔包塊未縮小或反而增大，突然腹痛加劇，盆腔積液增多、血壓下降等為保守治療失敗。

4 結果

本組治療成功51例，成功率91.1%，失敗5例，失敗率8.9%，治愈的51例患者中，其中一例血HCG高達20796.7mlu/ml，不屬于藥物治療適應范圍，但患者兩年前曾有宮外孕手術史，家屬及患者強烈要求保留生育功能，不愿手術治療，我們對這位患者在嚴密觀察下采用MTX50mg肌肉注射，共注射三次，用藥后一周內血HCG上升到24789.6mlu/ml。一周后逐漸下降至13469.9mlu/ml，兩周后下降至7926.1mlu/ml。其余50例均注射二次達到治療目的。失敗的5例患者中，1例在注射一次后發生腹痛加劇，4例在注射二次后均發生腹痛加劇，急診陰道B超提示后穹窿積液增多，包塊增大，即行剖腹探查術，術中可見一例為輸卵管流產型，4例為輸卵管破裂。

5 藥物副作用

MTX用于宮外孕保守治療劑量小，藥物反應輕。56例患者中只有2例出現白細胞輕度下降，2例出現SGPT升高，5例出現輕度口腔潰瘍，經過處理，短期內恢復正常。

6 討論

隨著醫療技術水平的提高，如陰道超聲技術的推廣應用和快速敏感的血HCG檢查技術應用，使大部分宮外孕患者在破裂前即可明確診斷，為臨床醫生在選擇治療方案上創造了有利條件。其中MTX和米非司酮用于宮外孕保守治療比較廣泛，療效肯定。我院治療成功的51例患者，停經天數平均41.6天，血HCG值平均9765.3mlu/ml，除一例高達20796.7mlu/ml以外，其余55例血HCG值均在10000mlu/ml以內，包塊直徑2.1～4.7cm，平均3.8cm。失敗的5例患者，停經天數平均51.3天，血HCG值平均14961.2mlu/ml，包塊直徑平均4.1cm。宮外孕藥物保守治在于早期診斷及時治療，即血HCG<15000mlu/ml，妊娠包塊直徑不超過3.5cm是治療成功的關鍵。治療期間嚴密觀察腹痛、生命體征的變化。部分患者用藥后最初幾天感覺腹部疼痛，可能與用藥后滋養細胞壞死、溶解，并與輸卵管壁發生剝離，輸卵管妊娠流產物流至腹腔刺激腹膜有關，用藥后一周部分患者HCG仍有“反跳”上升，可能與滋養細胞破壞、HCG釋放增加有關[2]。如果腹痛加劇、血壓下降、盆腔積液增多應急時行手術治療。

MTX與米非司酮用于宮外孕保守治療，作用機理主要是抑制滋養細胞的誕生。MTX是葉酸的拮抗劑，可與二氫葉酸還原酶結合，使四氫葉酸合成障礙，從而干擾DNA的合成。滋養細胞對此藥高度敏感，用藥后滋養細胞受阻、使胚胎組織壞死、脫落和吸收。[2] 米非司酮：機理是與孕激素競爭受體，抑制孕酮活性，使絨毛退變、蛻膜萎縮、壞死。它還作用于下丘腦垂體、抑制FSH、LH分泌。使依賴黃體酮維持的妊娠終止。加速絨毛變性壞死及胚胎死亡[4]。二者協同作用療效好，成功率高。甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠具有療效好、起效快、不良反應少等諸多優點，且使用簡單，可作為目前采取保守治療異位妊娠的一種最佳方案。

參考文獻

[1]葛翠華，陸啟如，郭袁梅.甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠臨床療效及安全性研究[J].中國婦幼保健，2012（31）.

[2]Leon Speroff.臨床婦科內分泌學與不孕[M].李繼俊，譯.山東科學技術出版社，2003：865866.

[3]崔莉娜，楊麗萍.聯合運用米非司酮與甲氨蝶呤治療宮外孕效果分析[J].中國實用醫藥，2013（32）.

[4]蔣丹.50例宮外孕保守治療的臨床分析[J].中國醫藥指南，2013（25）.

[5]會平.異位妊娠保守治療護理體會[J].當代醫學，2012（09）.