重度子嫻前期致心功能不全的剖宮產麻醉管理

莊萍 王曉鵬

【摘要】目的；總結妊娠高血壓合并心功能不全的剖宮產麻醉的管理經驗。方法：選擇確診為妊娠高血壓合并心功能不全的孕產婦22例作為研究對象，對其所采用的剖宮產麻醉方法及管理進行回顧性分析。結果：22例患者中，15例選擇椎管內麻醉，7例選擇全身麻醉，麻醉效果滿意，手術過程均順利，新生兒全部存活。結論：重度子癇前期致心功能不全剖宮產的麻醉，可以在腰硬聯合麻醉下完成手術，但對于有嚴重肺水腫，嚴重凝血功能障礙，血小板減少癥以及子癇的患者還應當選擇全身麻醉。

【關鍵詞】重度子癇前期；心功能不全；剖宮產；麻醉

妊娠高血壓綜合征是妊娠期婦女所特有的危急重癥，在我國發病率為9.4%～10.4%，國外為7%～12%[1]，可導致多種并發癥，重度子癇前期屬于PIH的嚴重類型，易導致心功能不全，老治療不及時，將會導致孕產婦及嬰兒死亡，而剖宮產是該類患者最有效的治療方法[2]，近期我院共收治重度子癇前期合并心功能不全剖宮產22例，麻醉情況總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

年齡20～38歲，體重55～89kg，孕期31～38 周，22例患者均為妊娠高血壓病、子癇前期重度導致心功能不全，入院時心功能Ⅲ-Ⅳ級，其中1例妊雙胎，1例合并有甲亢，1例合并精神分裂癥，19例沒有正規產前檢查。

1.2 術前準備

病房準備：全部患者入院時臨床表現為氣短、心慌，端坐呼吸困難。入院后患者頭高臥位、吸氧、洋地黃強心等急救措施，使患者心臟前后負荷有效降低，通過激素、擴血管、利尿等綜合治療，硫酸鎂預防子癇，當患者心力衰竭產生好轉后盡快進行剖宮產手術。麻醉前準備：急救藥品包括腎上腺素，多巴胺，西地蘭，硝酸甘油等；急救設備包括氣管插管，除顫儀等。

1.3 麻醉與監測

患者入手術室時血壓為125～180/90～132mmHg，心率為105～130次/min，呼吸次數為30～45次/min。均有不同程度氣短癥狀，所有患者入室后抬高頭部半臥位，同時經面罩吸入純氧。全部的患者術前給予右側頸內靜脈穿刺置管，全麻的7例還實施了橈動脈穿刺置管測壓。15例行腰硬聯合麻醉：患者取頭高左側臥位，采用16G硬膜外針從腰3～4間隙穿刺成功后，將25G筆尖腰穿針從硬膜外針孔刺入蛛網膜下腔，用0.5%羅哌卡因2mL蛛網膜下腔以0.2ml/s的速度注入，拔出腰穿針，向頭側置管3～4cm并固定，術中控制麻醉平面在T6水平以下。7例全麻患者中1例術前心功能Ⅳ級，1例合并有精神分裂癥，1例脊柱側彎，余4例均合并血小板減少，全麻均待消毒鋪單后開始誘導，采用依托咪酯0.3mg/kg，瑞芬太尼1～2μg/kg，順苯磺阿曲庫胺0.15mg/kg，氣管插管后吸入七氟醚維持麻醉，胎兒娩出后加咪達唑侖2mg靜脈注射以及瑞芬太尼0.2～0.3 μg/kg.min持續微量泵注射，胎兒娩出前所有患者均取左傾斜位。如發生低血壓，多巴胺1～2mg/次，必要時持續靜脈微量泵注射。術中持續監測HR、RR、ECG、SpO2、CVP、BP或ABP，根據尿量、CVP等指標調節輸液速度，嚴格控制輸液入量，密切觀察心功能情況，尤其是胎兒娩出前后血流動力學變化，同時做好新生兒急救準備。

2 結果

手術時間30～70min，全部產婦手術過程順利，麻醉效果滿意，15例腰硬聯合麻醉的阻滯平面控制在胸T6以下，術中生命體征平穩，但有1例術后發生肺水腫，經強心利尿等處理后好轉。7例氣管插管全身麻醉，誘導后血壓均有一過性降低，2例低于入室血壓20%，給予1mg～2mg多巴胺靜脈注射后，血壓回升，手術醫生迅速娩出胎兒后血壓平穩。新生兒Apgar評分，1例32周的新生兒評分6分，2例8分，其余均在9分以上。

3 討論

重度子癇前期致心功能不全的孕婦由于心功能下降，從而使組織細胞缺氧、胎盤供血不足，嚴重威脅著產婦及嬰兒生命，剖宮產手術是目前治療重度子癇前期致心功能不全有效的治療措施，通過對本組產婦剖宮產麻醉的分析，麻醉應從如下幾點加以關注：1）術前積極強心、利尿治療心衰，同時積極術前準備，心衰得到控制，盡快行剖宮產終止妊娠。2）患者入院后行面罩吸氧，其可以提供比鼻導管濃度更高的氧，有利于改善機體缺氧。3）蛛網膜下腔阻滯可以安全地用于子癇前期剖宮產的麻醉中[3]，本組患者一半以上選擇了椎管內麻醉，但需要注意的是：穿刺時保持患者處頭高腳底側臥位或者進行坐位穿刺，腰麻量選擇了較低劑量的羅哌卡因，椎管內麻醉平面控制在T8，不超過T6為宜，這樣既可以保證麻醉阻滯完善，又可以防止腰麻量大對血流動力學影響而導致血壓的嚴重下降。4）本組中全身麻醉的患者術前為心衰程度重，或同時合并有椎管內麻醉禁忌的孕婦，全麻誘導和蘇醒期血壓容易波動，應提前建立有創動脈監測，備好血管活性藥物，同時為減少全麻藥物對胎兒的影響，應選擇短效的阿片類藥物，待胎兒娩出后可加用長效阿片藥鎮痛。5）保持患者體液平衡，不推薦麻醉前的容量擴充[4]，術中通過CVP、尿量變化對患者心衰程度進行判斷，決定液體入量，避免心衰加重。6）本組有一例術后出現肺水腫，研究顯示70%～80%術后肺水腫都與過量液體輸入有關[5]，因此術后亦要加強液體管理，減少肺水腫的發生。

總之，重度子癇前期致心功能不全剖宮產的麻醉，可以在腰硬聯合麻醉下完成手術，但對于有嚴重肺水腫，嚴重凝血功能障礙，血小板減少癥，以及子癇的患者還應當選擇全身麻醉。

參考文獻

[1] 樂杰.婦產科學[M].第7 版.北京：人民衛生出版社，2008：92.

[2] 白艷，李俊國，亢宏山.妊娠高血壓綜合征合并急性左心衰竭38 例分析[J].醫學綜述，2015，21（01）：159160.

[3] Dyer R A，PiercyJ L，Reed A R，et al.Hemodynamic changes associated with spinal anesthesia for cesarean delivery in severe preeclampsia[J].Anesthesiology，2008，108：801802.

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[5] 伊恩·麥格康納謝.產科麻醉與鎮痛爭鳴[M].錢金橋，衡新華，姚尚龍譯.上海：世界圖書出版公司，2014：5255.