內鏡下透明帽在取尖銳異物中的應用

季云

【摘要】目的：探討內鏡下應用透明帽治療食管尖銳異物的療效。方法：回顧性總結46例內鏡下應用透明帽治療食管尖銳異物患者的臨床資料，通過分析異物的類別、滯留部位、內鏡下治療狀況、治療時機及并發癥的發生情況，評價透明帽取尖銳異物的應用價值。結果：46例中有44例食管狹窄處有異物的患者得到成功治療，成功率為95.6%；治療并發癥發生率為4.4%（2/46），主要并發癥為出血、穿孔；治療過程中無一例死亡。結論：內鏡下用透明帽取出食管尖銳異物安全、有效，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】食管尖銳異物；透明帽；內鏡治療

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者46例，男28例，女18例，年齡2～70歲，平均43歲。就診時間最短1h，最長5d。異物種類為魚刺22例（占47.8%）、骨刺13例（占28.2%）、棗核6例（占13%）、長釘3例（各占6.5%）、刀片2例（占4.5%）。異物滯留部位為食管入口32例，食管中段8例，食管下段6例。

1.2 器械準備

采用 OLYMPUS GIFXQ 260電子胃鏡，鉗取異物器械根據異物大小、形態、性質可選擇活檢鉗、異物鉗、鼠齒鉗、網籃、圈套器，透明帽（將靜脈套扎所使用的透明帽前端削短磨光，長度為2～3mm），預防食管穿孔可預備鈦夾及食管附膜支架。另外準備好氧氣、輸液用液體藥物、腎上腺素、止血劑等急救藥品。

1.3 方法

對食管尖銳異物患者，隨到隨診，詳細詢問病史，了解吞服異物的時間、性質、形態及數量，參照X線透視（但不建議做X線鋇餐檢查）[1]或胸部CT，了解異物位置大小、形態，與鄰近器官的關系，并排除胃腸道穿孔，了解異物與附近動脈的關系。患者術前須禁食8h以上。對成人及能配合的大齡兒童按常規胃鏡檢查準備，并予利多卡因膠漿口服，講解治療的必要性和配合要點；對于異物嵌頓在食管上段、過分緊張、小兒及拒不配合的患者，行靜脈注射丙泊酚麻醉下手術，同時予吸氧及心電監護。患者左側臥于檢查床，松開衣領，取下義齒，墊上適宜的枕頭，屈膝，雙手自然放于胸前，頭略后仰，利于鏡子進退。囑患者咬住牙圈，按常規插入胃鏡，進鏡時動作要輕柔，循腔進鏡，以免造成醫源性食管黏膜損傷[2]。發現異物后停止進鏡，用胃鏡前端透明帽撐開狹窄處，盡量顯露異物，根據異物的形狀、大小、位置選擇合適的異物器械，鉗夾或網住異物后隨胃鏡一起退出。對長條形棒狀異物一般用圈套器取出，用圈套器套住的一端位置不要超過1cm，以免退出狹窄處困難。大魚刺、禽骨等異物嵌頓在食管，易引起食管穿孔等嚴重并發癥，用鼠齒鉗夾住刺入淺的一端，先從壁內取出；如果兩端均刺入太深，可將異物中間折斷，分別取出。如食管已經穿孔，用鈦夾夾閉。鉗取異物時，力求牢固，選擇特定的支撐點，如金屬異物的邊緣、義齒的鋼絲等。退出異物時，應將異物靠近內鏡，不留間隙，否則有時會發生異物與內鏡脫位現象。當異物通過咽部時，應將患者頭部后仰，使咽喉部與口咽部成一直線。如有消化道黏膜損傷出血，應進行止血治療。如已證實消化道穿孔或異物銳利、體積較大，不要勉強內鏡試取，轉外科手術治療。

2 結果

46例食管尖銳異物的患者中，44例患者在胃鏡下異物順利取出，1例為棗核異物患者，嵌頓時間已達4d，食管穿孔，并伴有胸痛，異物取出后食管損傷處有膿液流出，轉外科繼續治療；另1例為長條形魚刺異物患者，因位于主動脈弓附近，試取不成功，轉外科處理。取出成功率達95.6%。有3例患者，在異物取出時食管粘膜有少量滲血，異物取出后局部用去甲腎上腺素2mg+生理鹽水20ml沖洗止血；2例患者由于較銳利的魚刺嵌頓食管粘膜時間較長，在異物取出時食管粘膜糜爛，經禁食、抗感染、制酸治療痊愈；1例服刀片異物的自殘者因不肯配合，后在全麻下成功取出。

3 討論

食管生理性狹窄分別為食管上括約肌、主動脈弓水平、主支氣管分叉處及胃食管連接部，這4個狹窄是異物容易滯留或嵌頓的地方。對于滯留或嵌頓在這4個狹窄處的異物，以食管中上段最多見。食管周圍有大血管、神經、氣管、支氣管、胸膜腔等重要結構，食管異物本身或處理不當可引起大出血、食管穿孔、縱膈膿腫、呼吸困難等嚴重并發癥。尖銳性異物嵌頓食管，更容易造成食管周圍組織損傷、出血、水腫，長時間嵌頓，可致局部組織缺血壞死形成潰瘍或穿孔[3]。加上患者進食速度過快，進食時注意力不集中，食物未經仔細咀嚼即咽下或自殘故意吞入異物所致。患者會因此出現吞咽困難、咽下疼痛或不能進食、異物感等，嚴重者甚至危及生命，故必須隨時診治。有報道4例患者因魚骨嵌頓于食管未及時就診而導致穿破主動脈，形成食管主動脈瘺而手術[4]。

4 體會

本組46例食管異物，多為魚骨和禽骨，并且刺入食管的部位大多數在近咽喉部，加用透明帽能提高檢出率，縮短操作時間，減少患者痛苦，取得了良好效果。使用透明帽取出食管尖銳異物時，術前應認真評估，了解異物的性質、大小及形態。對于異物嵌頓時間大于24h，必要時行CT檢查。術中發現食管有穿孔可能，并且位置在大血管附近，盡可能不要試圖內鏡下鉗取，一旦出現并發癥，后果嚴重。如果異物嵌頓時間超過24h，并且患者已出現嚴重的并發癥，要及時轉外科治療；術前評估食管狹窄處的異物，進鏡前直接加用透明帽，既省時、省力，又可減少并發癥的發生。

參考文獻

[1] Narra S，AlKawas FH.The importance of preparation and innovation in the endoscopic management of esophageal foreign bodies[J].Gastroenterol Hepatol，2010，06（12）：795797.

[2] 松本雄三，木下千萬子.消化內鏡工作手冊[M].朱曉玲，陳衛民譯.沈陽：遼寧科學技術出版社，2010：128141.

[3] 任曉勇，汪立，王建剛.兒童尖銳性食管異物[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12（03）：18.

[4] 程德志，孫成超.食管異物并主動脈食管瘺四例治療體會[J].中華外科雜志，2006，44：1002.