“評定-治療-康復(fù)”治肘關(guān)節(jié)功能障礙三部曲

趙非一

肘關(guān)節(jié)受傷后，由于內(nèi)和外固定長期制動的影響，主要后遺癥為關(guān)節(jié)組織的粘連和癜痕孿縮導(dǎo)致的功能障礙。臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)主動活動和被動活動范圍受限，嚴重者波及肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，以致連最基本的吃飯、如廁都困難，嚴重影響生活。如果治療不當(dāng)，容易形成骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥。那么，究竟該怎樣治療呢？上海市第六人民醫(yī)院副院長、骨科主任醫(yī)師范存義教授認為，肘關(guān)節(jié)功能障礙往往較復(fù)雜，不是一個方法或一種手法就可達到良好效果，需要由醫(yī)生評定，以制定合適的治療方案，達到恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能活動度的主要目的，同時還要達到肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定及活動時疼痛減少的效果。

肘關(guān)節(jié)“撂挑子”很多事干不成

肘關(guān)節(jié)功能解剖十分復(fù)雜，由肱尺、肱橈及上尺橈3個關(guān)節(jié)組成，包含在同一個關(guān)節(jié)囊內(nèi)，任何一個關(guān)節(jié)受累都可導(dǎo)致肘功能障礙。

范教授介紹，正常的肘關(guān)節(jié)以屈伸功能和旋轉(zhuǎn)功能為主，屈伸一般可以達0～130度左右，旋前一般為120度的活動范圍。肘的主要作用是調(diào)節(jié)并穩(wěn)定手的空間位置，一旦肘部損傷可導(dǎo)致活動受限和慢性疼痛，減小手的可觸及范圍，那么我們平常可以做的很多事情，如擰毛巾、開鎖、拿筷子、梳頭、穿衣服、打電話、敲鍵盤……就都做不了了，生活不便，凡事都需要別人幫忙，生活質(zhì)量就會大打折扣。肢體功能欠佳還容易使患者產(chǎn)生心理問題，一些人因此而回避參加社交活動，變得郁郁寡歡。

5大原因會引發(fā)肘關(guān)節(jié)功能障礙

范教授告訴我們，肘關(guān)節(jié)功能障礙可由多種原因造成，但主要有以下5種：

1.外傷。因外傷引起的肘關(guān)節(jié)功能障礙者在患者中占比最高，比如，肘關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)周圍的骨折，以及術(shù)后康復(fù)鍛煉不及時，或者鍛煉不當(dāng)都可以導(dǎo)致創(chuàng)傷性的、外傷性的肘關(guān)節(jié)功能障礙。

2.風(fēng)濕病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（簡稱類風(fēng)關(guān)）和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙，在人群中有一定的發(fā)病比例，特別是女性風(fēng)濕病患者伴有膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的問題，相對來說肘關(guān)節(jié)更容易出現(xiàn)障礙，多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。這類患者最大的問題就是病程時間長，關(guān)節(jié)里的炎癥持續(xù)發(fā)生，這樣炎性因子就會積聚，導(dǎo)致軟骨逐漸被破壞，韌帶松馳，關(guān)節(jié)變得不穩(wěn)，最后出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，發(fā)展為關(guān)節(jié)強直，從而影響關(guān)節(jié)的活動。

3.感染。化膿性感染、結(jié)核性感染或者非特異性感染，都會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生大量的膿液，組織壞死，使關(guān)節(jié)功能喪失。

4.燒傷和腦外傷。燒傷或者腦外傷以后的患者發(fā)生肘關(guān)節(jié)功能障礙的居多。具體原因尚不清楚，但這些患者容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的異位骨化，即肘關(guān)節(jié)部位長出很多骨頭，這些多出來的骨頭就是造成肘關(guān)節(jié)功能障礙的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

5.先天性的肘關(guān)節(jié)功能障礙。因為肘關(guān)節(jié)的先天發(fā)育不良，或者是小時候肘關(guān)節(jié)受過損傷以后，導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)育障礙，產(chǎn)生后期的關(guān)節(jié)功能障礙。

治療是一項系統(tǒng)工程

那么，對于肘關(guān)節(jié)功能障礙的患者，范教授和他的同事們是如何做到妙手回春的呢？他告訴我們，這其實也是一項復(fù)雜的、系統(tǒng)性的工程，需要奏響“評定-治療-康復(fù)”三部曲——

首先，要全面而充分地了解患者病史。比如有創(chuàng)傷的，要弄清楚是什么類型的創(chuàng)傷，是骨折還是脫位，曾經(jīng)進行過哪些治療，以及術(shù)后康復(fù)是如何開展的；并且要對肘關(guān)節(jié)功能障礙的情況進行分析，比如患者到底是屈曲型的障礙，還是伸直型的障礙，有些患者甚至是混合型的障礙，這些在治療之前都要做認真分析。

其次，要通過一系列的專家檢查。影像學(xué)的檢查包括拍X光片、CT檢查以及核磁共振（MRI），充分了解患肘關(guān)節(jié)周圍的情況。對于影像學(xué)檢查也是要根據(jù)患者的情況來選擇，如果僅是骨頭的問題，做X光和CT檢查就足夠；但如果涉及到關(guān)節(jié)軟骨，還有滑膜的問題，比如類風(fēng)關(guān)、感染的患者，就需要做MRI，來查看一下周圍滑膜增生的情況。同時還需要做前臂神經(jīng)的檢查，看一下患肘是否存在神經(jīng)壓迫狀況，有無手麻和肌肉萎縮等一系列神經(jīng)卡壓癥狀。

第三，對肘關(guān)節(jié)功能做評分。目前參照美國梅奧醫(yī)學(xué)中心的肘關(guān)節(jié)功能評分。如果存在異位骨化或者骨關(guān)節(jié)積液，就要對骨化的范圍、大小，以及骨化的成熟度來做評分。如果成熟度沒有達到手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，那么須等到骨化完全成熟以后再進行手術(shù)。如果骨化尚不成熟，即便做了手術(shù)，還是容易復(fù)發(fā)。

第四，手術(shù)介入治療。手術(shù)是一個系統(tǒng)工程，它包括手術(shù)入路的選擇，對功能障礙的分級，異位骨化的徹底切除，粘連組織的徹底松解，關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)的重新對合，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重建，韌帶的修復(fù)，神經(jīng)功能性保護，創(chuàng)面的徹底止血，傷口的充分引流，術(shù)后的程式化綜合康復(fù)體系。通過這些才能使肘關(guān)節(jié)的功能達到預(yù)期的治療效果。

另外，針對類風(fēng)關(guān)的患者，范教授還特別建議，要早期把滑膜切除，因為這樣可以阻止發(fā)展。他解釋說，滑膜本身是對關(guān)節(jié)有滋養(yǎng)功效的，可產(chǎn)生營養(yǎng)因子來營養(yǎng)軟骨。軟骨本身沒有血運，但可產(chǎn)生有潤滑作用的滑液。但是對類風(fēng)關(guān)患者來說，滑膜就多了，就像一個房間中本來僅僅能容納兩三個人，突然之間涌入十七八個人，就太擁擠了。所以，滑膜過度增生會把軟骨破壞掉。

第五，術(shù)后康復(fù)不能馬虎。手術(shù)后患者的康復(fù)是非常關(guān)鍵的，要講究“循序漸進”4個字，這需要患者具有很好的認知能力和治療依從性。

范教授指出，對于不同的患者需要制訂個體化的功能康復(fù)方案。肘關(guān)節(jié)功能障礙的術(shù)后康復(fù)主要包括：（1）術(shù)后冷療技術(shù)，目的是減少創(chuàng)面的出血、滲出，減輕疼痛；（2）針灸療法，以減少疼痛與傷口滲出；（3）鎮(zhèn)痛泵的使用，如果術(shù)后患者持續(xù)性疼痛，那么可以使用可控性鎮(zhèn)痛泵，緩解疼痛；（4）無痛的功能操練；（5）使用改良的外固定支架。

“一般而言，術(shù)后康復(fù)至少需要持續(xù)3個月。”范存義教授強調(diào)，術(shù)后第一周的康復(fù)是最關(guān)鍵的，是提高過程，后面幾個月的康復(fù)是鞏固過程。“需要提醒的是，患者術(shù)后要加強上肢力量的鍛煉，但是不能操之過急，要從被動鍛煉逐漸過渡到主動鍛煉，從較輕的負重逐漸加重負重的鍛煉，這期間除了醫(yī)生的指導(dǎo)，還需要家人的配合。”