Amplatzer血管塞經導管封堵兒童冠狀動脈瘺的臨床療效(附7例報告)

李軒狄，林約瑟，李淑娟，朱玲，張興，覃有振，李運泉，王慧深

(中山大學附屬第一醫院，廣州510080)

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Amplatzer血管塞經導管封堵兒童冠狀動脈瘺的臨床療效(附7例報告)

李軒狄，林約瑟，李淑娟，朱玲，張興，覃有振，李運泉，王慧深

(中山大學附屬第一醫院，廣州510080)

目的探討兒童冠狀動脈瘺(CAF)使用Amplatzer血管塞(AVP)經導管介入封堵治療的近中期療效及并發癥發生情況。方法 收集使用AVPⅠ、AVPⅡ經導管CAF介入封堵治療7例患兒術前造影、手術治療及術后隨訪資料，分析其臨床療效、術后并發癥與封堵方式及抗凝方案的關系。 結果 7例患兒均成功封堵，使用AVPⅠ封堵1例，使用AVPⅡ封堵6例。術后即刻無殘余分流率71.4%。術后隨訪4～36個月，患兒心胸比例、受累冠脈起始段直徑減小，與術前比較差異有統計學意義(P均<0.05)。術后左室射血分數均在正常范圍內。術后行口服阿司匹林抗凝6例，無抗凝、抗血小板治療1例。出現封堵器移位伴明顯殘余分流1例，停用抗凝藥后殘余分流逐漸減少；1例用AVPⅠ出現明顯殘余分流，停用抗凝藥后無改善，予彈簧圈封堵后殘余分流減少。7例均無血栓事件發生。 結論 使用AVPⅠ、AVPⅡ封堵兒童CAF可減少分流量，改善患者癥狀；術后常見并發癥是殘余分流和封堵器移位；配合抗凝或抗血小板治療時需參考殘余分流情況。

冠狀動脈瘺；介入封堵術；兒童； Amplatzer血管塞

先天性冠狀動脈瘺(CAF)是罕見的先天性心臟病，發病率為0.27%～0.40%[1]。其發生部位可以在各冠狀動脈主干或分支與任何心腔及胸腔大血管之間，根據部位及分流量的不同可有不同的臨床表現。近年來，經導管介入封堵冠狀動脈瘺已與外科修補手術一起成為CAF的矯治手段。Amplatzer血管塞(AVP)作為堵閉外周血管的常用器械之一，目前主要用于成人，兒童病例報道較少。為此，本文就第1代AVP(AVPⅠ)、第2代AVP(AVPⅡ)進行兒童CAF介入封堵治療的療效及安全性進行了探討。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年1月～2015年12月在本院住院使用AVP作為封堵器械的兒童CAF共7例，男4例、女3例，年齡52 d～11歲(中位年齡48個月)，體質量3.8～40.1 kg(中位體質量15.0 kg)。患者術前均經超聲心動圖檢查確診，其中右冠狀動脈-右室瘺3例(外科術后殘余分流1例)、右冠狀動脈-左室瘺1例、左冠狀動脈-左室瘺1例、左冠狀動脈合并單支冠狀動脈畸形-右室瘺1例、左冠狀動脈-右室瘺1例。使用AVPⅠ封堵1例，使用AVPⅡ封堵6例。7例患兒查體均可聞及心臟雜音。發育遲緩3例，呼吸困難合并呼吸道感染1例。心功能分級Ⅱ級6例、Ⅳ級1例。心電圖顯示竇性心動過速5例，雙心房增大并雙心室增大1例，雙心室增大1例，左房增大并左室增大1例，心肌缺血5例。心臟彩超均可見注入心腔異常血流信號，病變冠狀動脈起始端增粗、擴張，LVEF正常或增高3例，左室射血分數減低2例。胸片示心影增大，心胸比(C/T)平均為0.56(0.52～0.72)。患者術前行血常規、尿常規、大便常規、肝腎功能、心肌酶譜、腦鈉肽前體及凝血功能檢測均未見異常，無經導管封堵術治療禁忌證。

1.2治療方法入選患兒均在全麻下接受心導管造影術，按照心導管介入手術操作常規進行左右心導管檢查、心血管造影及介入封堵術治療。常規肝素化(肝素用量100 U/kg)，術中測定肺動脈、右心室及右心房壓力，行主動脈根部造影，必要時行選擇性冠狀動脈造影，顯示病變冠狀動脈的形態及瘺口位置，根據CAF形態、瘺口位置及大小，選擇合適的封堵器械及配套的輸送系統；經過嘗試，最終以AVPⅠ或AVPⅡ作為介入封堵器械進行封堵。試封堵密切觀察生命體征、心電圖變化至少30 min，重復冠狀動脈造影，觀察封堵效果。當確定CAF被完全堵閉、心電圖無心肌缺血性改變等征象時，再釋放封堵器。

1.3術后觀察及隨訪術后1、3、6、12個月各隨訪1次，之后12～24個月隨訪1次。收集患兒介入封堵術后抗凝方案，包括藥物選擇、劑量、用藥途徑、療程、不良反應。血栓形成相關隨訪項目包括胸痛癥狀、心電圖改變、心臟彩超室壁運動、心肌酶譜。記錄LVEF、病變冠狀動脈起始段內徑、各心腔內徑、心胸比例。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以M(P25,P75)表示，采用配對資料的Wilcoxon符號秩和檢驗進行統計分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術治療情況根據血管造影結果，對照封堵部位直徑選擇封堵器型號，封堵器直徑較封堵部位血管直徑大1倍。均建立全軌道，其中3例(左冠狀動脈-左室瘺、右冠狀動脈-左室瘺、左冠狀動脈-右室瘺)從動脈途徑送入輸送系統，余4例均從靜脈途徑送入輸送系統。封堵即刻造影顯示1例患兒存在微量殘余分流，1例患兒存在較大量殘余分流，其造影劑從AVPⅡ中央流入。即刻封堵無殘余分流率71.4%(5/7)。部分病例因最初選用的封堵器械及輸送系統效果不佳，更改為AVPⅡ及Cook輸送鞘作為最終的封堵器械及輸送系統(見圖1)。

注：A正位主動脈根部造影，右冠狀動脈明顯增粗，瘺口位于右心室；B建立動靜脈軌道后，使用7F TorqVue輸送系統AGA，難以到位；C改用6F Flexor輸送系統Cook，較輕松送入右冠內；D AVPⅡ釋放前重復主動脈根部造影，無殘余分流。

圖11例右冠狀動脈-右室瘺使用AVPⅡ及Cook輸送鞘造影圖像

2.2治療后隨訪情況隨訪時間4～36個月。1例外科術后殘余分流患兒封堵術后即刻無殘余分流(見圖2)；術后使用阿司匹林口服抗血小板治療，用量為3～5/mg(kg·d)；術后第1天予低分子肝素皮下注射，每次100 U/kg，2次/d。此患兒術后第4天查體發現心臟雜音，心臟彩超提示封堵器移位、殘余分流增加，但未影響三尖瓣活動，遂立即停用所有抗凝、抗血小板治療，嚴密觀察，患兒無其他出血表現、無機械性溶血表現，隨訪中發現殘余分流逐漸減少。1例左冠狀動脈-右室瘺植入AVPⅠ患兒在術后隨訪3個月時發現明顯殘余分流，分流量基本同術前；予停用抗血小板治療無改善，術后1年擬行再次封堵，因軌道難以建立而失敗；術后2年再次行介入封堵手術，自動脈端經指引導管將鞘管送入受累冠脈后，共使用5個彈簧圈進行封堵(見圖3)，封堵術后無明顯殘余分流，術后口服阿司匹林治療6個月。余患兒隨訪過程中無胸痛、呼吸困難或嬰兒心絞痛表現，心電圖未顯示ST-T改變、心律失常，心臟彩超未發現室壁運動異常、心腔或增粗的冠脈腔內血栓樣回聲。隨訪時間內復查心肌標志物未見異常。服用抗血小板藥物期間患兒均未出現皮膚瘀點、瘀斑、皮下出血點、胃腸道出血、惡心、嘔吐、過敏等藥物不良反應。胸片、心臟彩超未顯示封堵器移位、脫落，術前合并心功能不全患兒術后心衰癥狀改善。術后1個月C/T較術前下降、右心室內徑(RV)較術前減小(P均<0.05)，LVEF均在正常范圍內；術后3個月病變冠狀動脈起始段直徑與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

注：A正位主動脈根部造影，顯示右冠狀動脈-右室瘺，局部呈瘤樣擴張；B AVPⅡ釋放前重復主動脈根部造影，無殘余分流。

圖21例右冠狀動脈-右室瘺外科術后殘余分流介入封堵術造影圖像

注：A首次介入手術植入AVPⅠ后2年，主動脈根部造影，顯示大量殘余分流；B動脈端順行性進入左冠狀動脈內，經7F導管送入5F指引導管，導管到位；C在AVPⅠ冠脈端纏上1個彈簧圈后，繼續交鎖地放入彈簧圈(總共5個)，重復造影殘余分流減少。

圖3左冠狀動脈-右室瘺植入AVPⅠ后殘余分流再行彈簧圈封堵造影圖像

3　討論

CAF可因病變血管的大小、異常血流注入的心腔或大血管等因素而有不同的臨床表現[2]。目前，國內外學者對于癥狀性CAF均建議行閉合治療[3,4]。由于創傷小、術后恢復快，介入封堵治療成為大部分CAF患者治療的首選方法。目前CAF介入封堵器械多種多樣[5～8]。AVPⅡ由于其組成以及其配套的輸送系統柔軟度好、內腔相對較大等特點，特別適合使用在分流量大、走行迂曲的瘺管及血管較細的嬰幼兒及低齡兒童中。介入封堵途徑一般常用的有經靜脈逆行途徑、動脈順行途徑及經動脈逆行途徑等，由于嬰幼兒及低齡兒童血管細，往往會選擇建立動-靜脈全軌道、經靜脈逆行途徑封堵，以達到能通過相對較大的封堵器械及鞘管、減少血管并發癥的目的。本文患者中有4例瘺管直徑>7 mm、屬于中型或大型CAF，使用最大AVPⅡ內徑達22 mm，均建立全軌道、經靜脈封堵，使用輸送鞘最大者僅為7F，患者術后均無出現血管并發癥。1例患兒起初擬選用國產PDA封堵器及配套7F輸送系統AGA，由于瘺管走行迂曲、建立動靜脈軌道形成較大角度，在送入輸送系統的過程中，鞘管無法順利送入受累冠狀動脈內；后改用的AVPⅡ內徑14 mm、配套的輸送鞘Cook為6F，較前者更柔軟，可順利地沿著角度較大的支撐導絲自靜脈端送入受累冠脈內。

表1　　　　7例患兒封堵前后胸片及心臟彩超檢測結果比較[M(P25,P75)]

注：C/T、RV、LVEF為術后1個月數據，受累冠脈起始段直徑為術后3個月數據。

兒童期CAF分流量較大時，常合并心力衰竭。本研究結果顯示，介入封堵術后患兒C/T較術前減小、術后RV較術前縮小、心衰癥狀改善，提示AVPⅡ封堵治療CAF可有效減少左向右分流、減輕心臟容量負荷。本文1例新生兒合并嚴重心功能衰竭、冠脈“竊血”等臨床表現，生長發育落后，C/T增大，LVEF減低，ProBNP、cTnT升高；心電圖提示心肌缺血(下壁)，右心導管提示左向右分流量大。介入封堵治療后，無殘余分流，封堵后全心較術前縮小，LVEF、ProBNP、cTnT及心電圖心肌缺血等改善。術后未使用任何抗凝/抗血小板治療，患兒無心肌缺血表現。

由于心功能不全、心肌缺血等原因，嬰幼兒CAF心功能儲備差，CAF封堵要求術者盡快完成。由于AVPⅡ及配套的輸送系統能更容易通過迂曲的途徑、輸送系統外管徑相對較小、送入的AVPⅡ內徑相對較大，故其對嬰幼兒CAF的介入封堵十分有利[9，10]。但是AVPⅡ也有不足之處。與PDA封堵器、VSD封堵器相比，AVPⅡ三個部分釋放后封堵血管較長，更容易對鄰近心腔、血管造成影響，即時封堵效果不夠理想，本文封堵即時無殘余分流率僅為71.4%。既往關于采用AVPⅡ進行CAF封堵的報道，其術后出現殘余分流者也較多，大部分為微小殘余分流，有學者認為與其封堵材料有關[11]。

另外，不同學者對于術后是否必須抗凝、抗血小板治療也持有不同意見[12,13]。本文在術后1周內復查心臟彩超，3例有殘余分流，其中2例分流束直徑在2 mm以內、1例為直徑4 mm的較大量分流，配合常規的抗血小板治療，殘余分流消失時間在術后6～12個月。其中殘余分流量較大的1例患者術后配合常規劑量的抗凝/抗血小板治療，術后第3天出現了血管塞輕度移位、重新出現心臟雜音；立即停用抗凝/抗血小板治療，移位情況無繼續進展，殘余分流束在隨訪期間(術后9個月)逐漸從4 mm減少至2 mm。1例封堵術后即時造影顯示無殘余分流，術后3個月發現大量殘余分流，停用抗凝藥物無改善，后予再次行介入治療，使用5個交鎖在一起的彈簧圈進行封堵后殘余分流才明顯減少。而且由于已經放置了AVP，無法建立全軌道，導管、導絲難到位，手術難度較大。1例患兒封堵后即時造影無殘余分流，術后密切觀察下未接受抗凝/抗血小板治療，隨訪無殘余分流。所有病例術后觀察心電圖無心肌缺血表現、無血栓事件。因此，對于使用AVPⅠ或AVPⅡ封堵術中即時出現殘余分流的患者，建議術后降低抗凝/抗血小板治療強度，以減少殘余分流、血管塞移位、機械性溶血等并發癥。

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Transcatheter closure of coronary artery fistulae by using Amplatzer vascular plug in children: a clinical observation and follow-up study in 7 cases

LIXuandi,LINYuese,LIShujuan,ZHULing,ZHANGXing,QINYouzhen,LIYunquan,WANGHuishen

(TheFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China)

ObjectiveTo investigate the early and medium-term effect of transcatheter closure (TCC) of congenital coronary artery fistulae (CAF) by using Amplatzer vascular plug (AVP) in children and the occurrence of postoperative complications. MethodsPreoperative, imaging, and postoperative follow-up data were collected from 7 patients treated with transcatheter closure of CAFs using AVPⅠ or AVPⅡ, and then we analyzed the relationships between the clinical efficacy, postoperative complications and closure way, anticoagulation.ResultsSeven cases all underwent successful TCC with 1 case of AVPI and 6 cases of AVP Ⅱ. A no-residual-shunt rate was 71.4% (5/7) right after deploying devices. The period of postoperative follow-up was 4-36 months. Postoperative C/T ratio and diameter of right ventricle were less than the baseline levels (allP<0.05). All EF% was in normal range postoperatively. Of 7 cases, 3 took aspirin for 6 months after TCC, 2 for 3 months, 1 for 3 days, and 1 did not take any. In 1 case a move of the device was noticed with a prominent residual shunt, which reduced gradually after discontinuance of aspirin therapy. In another case a prominent residual shunt was found but no improvement after discontinuance of medication, resulting in another TCC by coils. In all cases no thrombotic or embolic event was found.ConclusionsTCC by AVPⅠ /AVPⅡ in children can reduced shunting and relieve symptoms. Residual shunt and migration of device may be its common complications. We should consider the residual shunt in postoperative anticoagulating or antiplatelet therapy.

coronary artery fistula; interventional occluding therapy; child; Amplatzer vascular plug

教育部博士點基金資助課題(20130171110048)。

李軒狄(1985-)，男，住院醫師，博士，研究方向為兒童心血管疾病。E-mail：lxd_11140@163.com

簡介：王慧深(1957-)，女，主任醫師，博士生導師，研究方向為兒童心血管疾病。E-mail：huishenwang@hotmail.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.006

R725.4

A

1002-266X(2016)33-0018-04

2016-06-28)