無痛胃鏡下藥物注射聯合氬離子凝固術治療非靜脈曲張性出血的效果觀察

尤趣居　樊淑梅　陳衛巧　翟英姬

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無痛胃鏡下藥物注射聯合氬離子凝固術治療非靜脈曲張性出血的效果觀察

尤趣居樊淑梅陳衛巧翟英姬

目的：探討無痛胃鏡下藥物注射聯合氬離子凝固術治療非靜脈曲張性上消化道出血的臨床療效。方法：將120例非靜脈曲張性出血患者隨機等分為3組，A組直接在傳統普通胃鏡下行藥物注射； B組應用無痛胃鏡下行藥物注射止血；C組應用無痛胃鏡下行藥物注射止血聯合氬離子凝固術。比較3組治療效果及并發癥發生情況。結果：與A組比較，B組、C組的止血時間縮短，再出血率、手術率下降及住院時間縮短，滿意度得到提高，差異有統計學意義(P<0.05)；且C組優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：無痛胃鏡下藥物注射聯合氬離子凝固術能提高非靜脈曲張性出血的治療效果且能減少并發癥的發生率,縮短住院時間，提高患者滿意度，值得臨床推廣應用。

上消化道出血;無痛胃鏡;藥物注射;氬離子凝固治療術doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.018

上消化道出血可分為靜脈曲張性出血及非靜脈曲張性出血，其中消化性潰瘍目前仍是非靜脈曲張性出血首要病因。嚴重的急性非靜脈曲張性上消化道出血，病死率達8%～10%[1]。隨著內鏡技術的進步和各種止血方法的開展，如藥物注射、鈦夾、氬離子凝固、噴灑、電凝等，內鏡下止血術成為診斷和治療急性非靜脈曲張性出血的首選方法，顯著降低了手術率及死亡率。臨床上較常用的方法為內鏡下注射稀釋的腎上腺素等藥物，其止血機理來自于血管的收縮和血管的受壓[2]，但也存在注射部位滲血，退針撕傷病灶組織，藥物過量易引起穿孔、組織壞死、疼痛等缺點。再之，由于胃鏡診療屬侵入性操作，患者因難以忍受痛苦而軀體掙扎、主動拔去胃鏡等，同時胃鏡診療時對機體造成生理性應激，可引起胃腸道蠕動加快，進而影響胃鏡下視野及操作的精確度等。為了使患者既安全舒適又止血效果好，我院開展無痛胃鏡下藥物注射聯合氬離子凝固術治療非靜脈曲張性上消化道出血，效果較好， 現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年5月～2015年12月我院收治的非靜脈曲張性上消化道出血患者120例，男63例，女57例。年齡22～81歲。體重46～83 kg。患者均經以下方法確診：(1)癥狀及體征。嘔血和(或)黑便，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象。(2)內鏡檢查。非靜脈性上消化道出血并發現有出血病灶。(3)無肝、腎衰竭、心力衰竭等重要臟器損害及腫瘤等。將120例患者隨機等分為普通胃鏡下注射止血治療組(A組)、無痛內鏡下注射止血治療組(B組)和無痛內鏡下注射止血聯合大氬離子凝固治療組(C組)。每組消化性潰瘍32例，Dieulafoy病變及食管賁門黏膜撕裂并出血各4例。A組休克4例；非甾體類藥物服用史9例；血紅蛋白(82±10)g/L。B組休克3例；非甾體類藥物服用史8例；血紅蛋白(85±8)g/L。C組休克4例；非甾體類藥物服用史9例；血紅蛋白(82±9)g/L。3組患者在性別、年齡、非甾體類藥物服用史及血紅蛋白方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法A組直接在傳統普通胃鏡下行藥物注射，B組應用無痛胃鏡下行藥物注射，C組應用無痛胃鏡下行藥物注射聯合有氬離子凝固術。B組、C組行無痛胃鏡應用丙泊酚鎮靜方案，即患者右手背建立通暢靜脈通道，監測儀持續監測呼吸、心率、脈搏、血氧飽和度、血壓、心電圖，常規給予鼻導管吸氧2～3 L/min，以1.0～2.0 mg/kg的劑量于60 s左右緩慢注射所需的丙泊酚，從小劑量開始。患者睫毛反射消失時，執行胃鏡診療，并隨時注意觀察患者在診治過程中有無嗆咳、惡心、躁動等情況，一旦發現，可追加5～20 mg的丙泊酚，診療結束后不再用藥。3組患者均臥床休息，禁食12～24 h，監測生命體征；嘔血者應保持呼吸道通暢以防誤吸；抑酸、補液、擴容、輸血糾正水電解質及酸堿平衡失調等。大量出血者應放置胃管，以觀察有無活動性出血。進行無痛胃鏡治療的患者必須在充分擴容后，血壓比較穩定、 休克指數<0.9時方可進行。

1.3療效判定標準

1.3.1潰瘍出血按Forrest鏡下表現分級[3]，Ⅰa：動脈噴射性出血；Ⅰb：滲血(包括快速或慢速)；Ⅱa：潰瘍見裸露血管，但無出血；Ⅱb：潰瘍有血凝塊。

1.3.2止血標準(1)無嘔血、大便變黃。(2)大便隱血試驗組陰性。(3)胃鏡下檢查發現無出血。(4)胃管抽出液體無色清亮；達到任何2項以上可認為出血停止。24 h內止血為顯效，72 h內止血為有效，出血時間超過72 h為無效[4]。治療期間止血后又再發嘔血、黑便、胃管抽出咖啡色樣液、血紅蛋白進行性下降或再次內鏡檢查可見活動性出血者為再出血。

1.4觀察指標監測患者生命體征、 嘔血、 黑便量及次數、輸血量及血紅蛋白等；鏡下止血時(入鏡3 min時)血壓、心率、脈氧飽和度(SpO2)等生命體征及誤吸等并發癥；檢查后患者滿意度。無痛胃鏡檢查過程中如SpO2低于90%，立即面罩給氧，輔助呼吸；如出現心率≤48次/min給予阿托品處理。另外，觀察鏡下止血術后再發活動性出血及外科手術例數、住院天數。如果觀察期間患者仍有稀黑便，血紅蛋白繼續下降，但血壓尚穩定，48 h輸血量 ≤1000 ml，可再次內鏡下行同第1次的方法止血治療；若發生嘔血和大量黑便，血紅蛋白和血壓均繼續下降，48 h輸血量 >1500 ml，則外科手術治療。

1.5統計學處理采用SPSS 16.0統計學軟件對所得數據進行統計學處理，計數資料的比較采用多樣本χ2檢驗；計量資料符合正態分布的比較采用方差分析，符合偏態分布的采用秩和檢驗；等級資料的比較采用K-W秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.13組內鏡下潰瘍情況比較3組非靜脈曲張性消化道出血中各有32例患者為上消化道潰瘍并出血，其內鏡下潰瘍直徑大小：A組(7.20±0.50)mm，B組(7.50±0.40)mm，C組(7.30±0.50)mm，3組潰瘍直徑大小相互比較均差異無統計學意義(P>0.05)；內鏡下潰瘍部位及Forrest分級情況比較見表1。

表1　三組內鏡下潰瘍情況比較(例)

注：1)為χ2值，2)為H值

2.23組內鏡下生命體征比較(表2)

表2　三組內鏡下生命體征比較±s)

注：收縮壓3組比較均P>0.05；3組心率比較，A組與B組比較P<0.05，A組與C組比較P<0.05，B組與C組比較P>0.05；3組患者SpO2比較A組與B、C組比較均P<0.05，B組與C組比較P>0.05

2.33組患者滿意度比較(表3)

表3　3組患者滿意度比較　例(%)

2.43組患者臨床療效比較(表4，表5)

表4　3組患者鏡下止血時間及住院時間比較

注：1)為F值，2)為H值。鏡下止血時間及住院時間比較，A組、B組與C組比較均P<0.05

表5　3組患者再出血率與手術率的比較　例(%)

3　討　論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是一種發病急、病癥嚴重、死亡率高的消化系統疾病，占上消化道出血疾病的70%左右[5]，常常會危及到患者的生命健康，應予以盡早積極治療，從而提高其治愈的成功率。近年來隨著內鏡技術在臨床中的廣泛應用, 可以對病灶起直接干預作用，且止血時間短，臨床療效確切，大大地降低外科手術率，內鏡下止血術逐漸成為治療上消化道出血疾病的重要手段[6]。

氬離子束凝固術治療(APC)[7]是一種非接觸性電凝固技術,通過利用特殊裝置將氬氣離子化,將能量傳遞至組織產生凝固作用,使受損的血管創面凝固,血管破損處組織形成焦痂達到止血，有效地控制活動性出血。氬氣為保護性惰性氣體，無毒無害。氬氣刀的氬氣流量是散發的，具有深度的自限性及非接觸性, 其導管燒灼治療時可在病灶組織形成絕緣層，不與組織黏連，不撕傷病灶組織,可較好地控制術后再出血，并且不易引起穿孔。由于氬氣刀止血效率高，安全，簡便，廣泛受到科室內鏡操作醫師的青睞。國內文獻報道[8]，APC 灼凝聯合藥物注射或止血夾治療可提高止血成功率。本研究使用的氬氣刀是德國愛爾博氬氣刀VIO 200 D+APC2進口氬氣刀。

再之，隨著麻醉藥物的發展，靜脈麻醉也越來越安全，我院內鏡中心曾研究[9]進一步說明丙泊酚靜脈麻醉具有起效快、半衰期短、可控性強、體內無積蓄、 毒性小等安全性及可行性，因此，開展無痛胃鏡越來越盛行，可滿足患者對舒適度的要求。相對于作為侵入性操作的普通胃鏡檢查，患者頻繁的嘔吐反應及應激性的胃蠕動增快，胃液分泌增多、生命體征波動等一系列生理性反應，無疑造成出血病灶暴露不清、增加操作的困難及治療效果，甚至加重病灶出血等，無痛胃鏡可為操作者提供一個清晰的病灶視野，同時可減少患者痛苦等。因此，既要考慮治療效果，又要滿足舒適化醫療，為此，內鏡中心開展無痛胃鏡下行藥物注射聯合氬離子凝固止血術治療非靜脈曲張出血的研究。

結果顯示，普通胃鏡下患者多因緊張、恐懼而產生惡心、嘔吐、導致出血加重,甚至誘發誤吸、窒息等，影響內鏡的觀察及延長治療時間，導致患者痛苦、配合度下降、治療難度增高以及影響內鏡下操作，甚至有些患者放棄內鏡下治療。表2，表3結果顯示，與普通胃鏡下止血生命體征及患者滿意度比較，無痛胃鏡下止血時收縮壓、血氧飽和度等升高，心率明顯降低，鏡下止血時間明顯縮短，鏡下手術后的患者滿意度高；同時，無痛胃鏡下藥物注射聯合氬離子凝固止血術，患者的滿意度更高。另外，臨床療效方面，無痛內鏡下止血的B組、C組均比普通胃鏡下止血的A組效果好，而C組優于B組，A組、B組患者再出血率分別為32.50%，17.50%,C組再出血率為7.50%。A組共6例行手術治療，其中超過72 h再發出血患者有5例；B組超過72 h再出血有3例行手術治療；而C組再出血的3例均在72 h內可完全止血，未實施手術治療。C組的住院時間均短于A組、B組。說明在無痛胃鏡下行藥物注射止血術不僅減輕患者痛苦，為操作醫師提供清晰的視野，還可以縮短止血時間，提高治療效果。而在此基礎上聯合氬離子凝固術對病灶進行止血的臨床療效滿意、并發癥較少，住院時間短。另外，需要注意的是，首先在無痛胃鏡操作時，一定要有經過專業培訓的麻醉醫師在場協助，而且需要密切觀察生命體征，特別是呼吸方面，做好搶救的準備措施，以防萬一。其次，麻醉期間預防反流和誤吸是非常重要的。主要預防措施是麻醉前應嚴格禁飲禁食，評估誤吸風險高的患者，可行氣管插管后再行麻醉；同時有內鏡下診治時要減少胃內容物滯留等。術前、術中及術后針對性的護理干預如生命體征監測、嚴密地配合醫師的操作，與患者及醫師有效的溝通，減輕患者心理負擔，有利于增進患者對治療疾病的信心，保證患者治療效果。

綜上所述,無痛內鏡下藥物注射止血聯合氬離子凝固治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的療效確切,效果明顯,止血時間短，住院時間縮短，再出血及手術率低，同時又符合患者舒適化醫療的需求，值得臨床推廣應用。

[1]莫善.非靜脈曲張性上消化道出血急診內鏡治療的療效觀察[J].中國實用醫藥，2010,5(20)：102-103.

[2]唐莉,段春蘭. 急診內鏡下止血聯合生長抑素治療急性非靜脈曲張性上消化道出血90例臨床療效觀察[J].中國醫藥指南,2012,34(10):526-527.

[3]中華內科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009， 杭州)[J].中華內科雜志,2009,48(10)：891-894.

[4]邵曉紅.無痛內鏡聯合大劑量洛賽克治療消化性潰瘍出血的臨床研究[J]. 實用臨床醫藥雜志,2015,19(19):77-78.

[5]肖曉惠,蘇林興,黃飛鶯.無痛內鏡下注射止血聯合大劑量洛賽克治療消化性潰瘍出血的臨床研究[J].臨床消化病雜志,2015,27(2):94-98.

[6]田書信,陳衛剛,黎永軍，等.經內鏡治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的應用價值[J].世界華人消化雜志,2014,22(10):1465-1470.

[7]王彩云.氬離子凝固術在內鏡下治療的應用及探討[J]. 中國醫藥指南,2014,12(25):104-105.

[8]饒正偉，馮軼，馮剛，等.氬離子凝固術聯合藥物治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的療效及安全性研究[J].中國全科醫學， 2011，14(30)：3468-3470.

[9]歐陽賀月,翟英姬,尤趣居.無痛胃鏡在上消化道出血治療中的應用[J].中國醫藥科學,2012,2(18):111-112.

(本文編輯陳景景)

Effect observation of combination of medicine injection under painless gastroscope and argon plasma coagulation in treating non-variceal bleeding

YOU Qu-ju,FAN Shu-mei,CHEN Wei-qiao,et al

(Shunde First People’s Hospital of Foshan,Foshan528300)

Objective：To explore the clinical effect of combination of medicine injection under painless gastroscopy and argon plasma coagulation in treating non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Methods: Randomly divided 120 non-variceal bleeding patients into 3 groups, group A directly conducted medicine injection under traditional ordinary gastroscope; group B applied medicine injection under painless gastroscope to stop bleeding; group C applied the combination of medicine injection under painless gastroscope to stop bleeding and argon plasma coagulation. Compared the therapeutic effect and complication occurrence condition of the 3 groups. Results: Compared with group A, the hemostasis time, rebleeding rate, surgery rate and hospital stay of group B and group C lowered, the satisfaction level was improved, and the differences were of statistical significance (P<0.05); besides, group C was better than group B, and the difference was of statistical significance (P<0.05). Conclusion: The combination of medicine injection under painless gastroscope and argon plasma coagulation can improve the therapeutic effect of non-variceal bleeding, reduce complication incidence, shorten hospital stay and enhance patients' satisfaction level. It is worth of clinical promotion and application.

Upper gastrointestinal bleeding; Painless gastroscope;Medicine injection;Argon plasma coagulation

528300佛山市廣東省佛山市順德第一人民醫院消化內科

尤趣居:女，本科，主管護師

順德區衛生和計劃生育局(2013005)

2016-03-01)