肝病防治：成效顯著，任務仍重

王麗云

魏 來 ?

北京清華長庚醫院肝膽胰中心主任、主任醫師、教授，世界衛生組織病毒性肝炎防治策略和技術委員會委員，亞太肝病學會秘書長，中華醫學會肝病學分會前任主任委員。擅長不明原因肝病、病毒性肝炎、肝硬化、免疫性藥物性肝損害、脂肪肝等的治療。

幾十年來，我國為肝臟“減負”的“攻堅戰”打得不容易，乙肝、丙肝治療取得了重大進展。但是，由于人們生活方式的轉變，肝臟依然“不堪重負”，脂肪肝患病率增長迅猛。

病毒性肝炎得到有效控制

病毒性肝炎中，乙肝最為多見。1963年，美國科學家布蘭博格在一個澳大利亞土著人的血清中首次發現乙肝病毒表面抗原。陶其敏和馮百芳教授團隊于1973年研發了我國第一代乙肝病毒表面抗原檢測試劑盒，于1975年研發了我國第一支乙肝疫苗。多年來，我國乙肝流行情況發生了重大變化，預防、診斷、治療等方面也取得了一系列進展和成就。

乙肝流行率明顯下降

近40年來，我國采取了一系列針對乙肝的預防策略，乙肝流行病學發生了重大變化：一般人群的乙肝病毒表面抗原（HBsAg）流行率明顯下降，由1992年的 9.75%降至2016年的6.1%，5歲以下兒童HBsAg流行率下降更為顯著，由2006年的0.96%降至2014年的0.32%;急性乙肝發病率明顯下降;肝硬化、乙肝相關并發癥、肝癌的發病率和死亡率均下降;新生兒乙肝疫苗免疫規劃、血液篩查和使用一次性注射器等措施，使乙肝病毒經母嬰、輸血等途徑的傳播得到有效控制。

乙肝預防免疫策略日益完善

我國自1992年起將乙肝疫苗納入免疫規劃管理，所有新生兒于出生后24小時內接種首針乙肝疫苗，并于1月齡和6月齡時各接種1劑乙肝疫苗。目前，我國新生兒出生24小時內的乙肝疫苗接種率由1992年的22%提高到95%，全程乙肝疫苗接種率由1992年的30%上升至99%。從2010年開始， 對乙肝病毒表面抗原陽性母親的新生兒實施乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯合免疫，進一步提高了乙肝病毒母嬰傳播的阻斷率。

乙肝治療藥物越來越多，療效越來越好

我國于1993年批準普通干擾素用于治療慢性乙肝;1998年，抗病毒藥拉米夫定獲批;2005年，阿德福韋酯、聚乙二醇干擾素α2a、恩替卡韋獲批;2007年，聚乙二醇干擾素α2b、替比夫定獲批;2014年，替諾福韋酯獲批;其后，國產拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替諾福韋酯、聚乙二醇干擾素α2b也先后獲批。

2000年，中華醫學會肝病學分會和感染病學分會聯合發布《病毒性肝炎防治方案》，建議對慢性乙肝患者應用抗炎保肝藥物治療。2005年，我國制定了《慢性乙型肝炎防治指南》，提出“抗病毒治療是關鍵”的理念。2010年，該指南進行了更新，建議初治患者選擇強效低耐藥抗病毒藥物治療。2015年，指南再次更新， 明確指出恩替卡韋、替諾福韋酯和聚乙二醇干擾素α為一線抗病毒藥物，還提出“功能性治愈”的理念。2017、2018年，中華醫學會肝病學分會先后發布了《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》和《感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識》。上述指南和共識對規范我國乙肝診治、加強患者管理、提高療效和患者生活質量、延長患者壽命、減少甚至消除乙肝病毒母嬰傳播起到了重要作用。

丙肝已能被治愈

我國約有1000萬丙肝病毒感染者，每年新報告丙肝患者約20萬人。丙肝至今沒有有效的預防性疫苗，但如果能早期發現并接受規范治療，90%以上的丙肝患者是可以治好的。在2017年以前，丙肝的標準治療方案是聚乙二醇干擾素α聯合利巴韋林，這種治療方案能治愈50%以上的丙肝患者。由于干擾素的副作用比較多，很多患者難以完成療程;加之肝硬化是干擾素的禁忌證，大量已經進展為肝硬化的丙肝患者失去了治療機會。2017年以來，多個直接抗病毒藥物在我國獲批上市。這類藥物通過直接抑制丙肝病毒RNA依賴的RNA聚合酶、非結構基因5A和蛋白酶而發揮很強的抑制病毒復制的作用，將丙肝治愈率提高到95%以上，使丙肝真正成為一種可以根治的疾病。這類藥物副作用小，可以用于丙肝肝硬化患者的抗病毒治療。

未來，新發乙肝、丙肝將大大減少

2016年5月，世界衛生組織提出“消除病毒性肝炎作為嚴重公共衛生威脅”的策略，要求到2030年新發生的慢性乙肝和慢性丙肝下降90%，相關死亡下降65%。目前，除診斷率和治療率尚有較大差距外，我國其他相關防治措施已達到世界衛生組織的要求。

脂肪肝患病率不斷攀升

近二十多年來，由于肥胖、糖尿病和酒精過度飲用在我國的流行，酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病（俗稱“脂肪肝”）的患病率增長迅猛，已取代病毒性肝炎成為我國第一大肝臟疾病，對國民健康產生嚴重危害。

非酒精性脂肪性肝病患病率已達25%以上

自20世紀90年代起，我國多地開展了基于B超的脂肪肝流行病學調查，因調查人群、診斷標準和調查時間不同，報告的脂肪肝患病率有較大差異，但各地脂肪肝患病率都在迅速增加。十余年前，我國大中城市普通人群B超抽樣調查顯示，成人非酒精性脂肪性肝病的患病率為15%～20%，其中80%～90%為單純性脂肪肝。近年來，隨著肥胖、糖尿病患病率的升高，我國成人非酒精性脂肪性肝病的患病率可能已高達25%以上，其中15%左右已發展為脂肪性肝炎，少部分患者甚至已發生肝硬化和肝癌。目前，非酒精性脂肪性肝病患者數量占我國慢性肝病患者總數的49.3%。在健康體檢發現的血清轉氨酶升高的患者中，非酒精性脂肪性肝病占75%左右。在伴有血清轉氨酶異常的肥胖患者中，非酒精性脂肪性肝炎的患病率為34%。

積極防治，有望減緩患病率增長

面對我國脂肪肝防治的嚴峻挑戰，中華醫學會肝病學分會于2001年成立了脂肪肝和酒精性肝病學組，并于2006年發布《酒精性肝病診療指南》和《非酒精性脂肪性肝病診療指南》，之后進行了數次更新。這些指南的推廣與實施，有望規范診療行為和提高診治水平，引導公眾正確認識和科學防治，遏制脂肪肝患病率快速增長的勢頭。