婦科腫瘤：從“挽救生命”到“追求質(zhì)量”

王麗云

華克勤 ?

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委書記、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會副會長，上海市醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科?？品謺叭沃魅挝瘑T、婦科腫瘤?？品謺蛉沃魅挝瘑T。在婦科微創(chuàng)、腫瘤內(nèi)分泌、生殖道畸形重建等方面具有豐富經(jīng)驗。

將來，越來越多的婦科惡性腫瘤患者將得到更好治療，兼顧治療效果與生活質(zhì)量、生育功能。

宮頸癌：發(fā)病率有望大幅降低，治療更注重生活質(zhì)量

宮頸癌是發(fā)病率最高（我國宮頸癌發(fā)病率為12.96/10萬）的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，幾十年來在防治方面發(fā)生的變化也最大。

HPV疫苗的普及有望降低宮頸癌發(fā)病率

宮頸癌是目前唯一病因明確的婦科惡性腫瘤。研究證實，高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)感染，是引起宮頸癌前病變及宮頸癌的原因。80%的婦女一生中可感染HPV，通常在8～10個月內(nèi)自然清除，只有5%的婦女呈持續(xù)感染狀態(tài)，5～15年后導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生。

由于病因明確，宮頸癌是目前唯一可以做到一級預(yù)防（病因預(yù)防）的惡性腫瘤。2006年美國食品藥品管理局正式批準(zhǔn)HPV疫苗上市，應(yīng)用于宮頸癌的預(yù)防，標(biāo)志著宮頸癌防治進入一個新時期。目前，主要有HPV 2價疫苗（針對HPV 16和18亞型）、HPV 4價疫苗（針對HPV 6、11、16、18亞型） 和HPV 9價疫苗（針對HPV 6、11、16、18、31、33、45、52、58亞型）。HPV疫苗的逐步普及，有望降低宮頸癌的發(fā)病率。

“三階段篩查法”可早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變

隨著婦科體檢的普及、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查技術(shù)的進步，我國宮頸癌前病變的診斷率明顯提高，宮頸癌的發(fā)病率明顯下降。以前，巴氏涂片這一傳統(tǒng)的宮頸癌篩查方法為及時發(fā)現(xiàn)宮頸癌做出了重要貢獻，但誤差較大。隨著科技的發(fā)展，人們?yōu)榱烁_地篩查出宮頸癌，發(fā)明了更先進的“液基細(xì)胞學(xué)檢查”，大大提高了檢查速度和診斷準(zhǔn)確性，同時還能發(fā)現(xiàn)癌前病變、微生物感染（如真菌、滴蟲、病毒、衣原體等）。

具有宮頸癌高危因素的女性應(yīng)定期進行宮頸病變篩查，即“三階段篩查法”：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測、陰道鏡下宮頸組織學(xué)活檢。

宮頸上皮液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果分為正常范圍細(xì)胞、炎癥細(xì)胞（包括微生物感染）、不明意義的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC，包括ASCUS與ASC-H）、低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）、鱗癌（SCC）、不明意義的不典型腺細(xì)胞（AGC）、腺癌（AC）等。HPV檢測是取宮頸脫落細(xì)胞，通過基因檢測看細(xì)胞內(nèi)是否有HPV感染。以上兩種檢查有異常者，需進行陰道鏡檢查，對宮頸可疑病變進行組織活檢及病理學(xué)檢查。

“三階段篩查法”能檢測出絕大多數(shù)宮頸病變，可早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和宮頸癌，使患者得到及時治療。

治療更注重提高生活質(zhì)量、保留生育功能

近二十年來，隨著發(fā)病年輕化及生活水平的提高，宮頸癌患者對治療后的生活質(zhì)量要求也較高，宮頸癌的治療不再“一刀切”，而是根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況等綜合考慮，一般采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。如今，隨著腹腔鏡、達·芬奇機器人、單孔腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的陸續(xù)應(yīng)用，宮頸癌的治療，正在盡可能地實現(xiàn)微創(chuàng)化。同時，保留生育功能的宮頸錐切術(shù)或廣泛宮頸切除術(shù)、保留卵巢內(nèi)分泌功能的卵巢移位術(shù)、保留女性正常性生活的腹膜代陰道術(shù)等手術(shù)方式，新化療方案，以及靶向治療、免疫治療等綜合治療措施，都有助于保留患者的生殖內(nèi)分泌功能、生育功能及生理功能。

值得一提的是，近十年來，越來越多年輕的早期宮頸癌患者的生育功能得以保留，部分患者成功當(dāng)上了媽媽。根據(jù)腫瘤浸潤程度的不同，宮頸癌可分為原位癌和浸潤癌。原位癌患者可以進行宮頸錐切術(shù)，保留子宮。早期浸潤癌患者可以進行保留生育功能的治療。比如：IA1期（浸潤深度1～3毫米）患者，如果“切緣干凈”且沒有血管和淋巴管浸潤、宮頸管診刮陰性，可進行宮頸錐切術(shù)（LEEP）;IA2期（浸潤深度3～5毫米）患者可行宮頸錐切術(shù)加腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);IB1期患者，如果病灶小于2厘米、局限于宮頸且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行廣泛宮頸切除術(shù)加腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，保留子宮體。

子宮內(nèi)膜癌：手術(shù)范圍縮小，部分患者可保留生育功能

子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中位列第二，占婦科惡性腫瘤的20%～30%。

發(fā)病率上升快，大多預(yù)后較好

近年來，由于生活水平提高、人口老齡化等因素的影響，我國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢，總體發(fā)病率約為8.77/10萬。在上海、北京等地區(qū)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已躍居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位。

目前認(rèn)為，子宮內(nèi)膜癌可能有兩種發(fā)病機制。一種是雌激素依賴型，子宮內(nèi)膜在無孕激素拮抗的雌激素長期作用下發(fā)生病變，絕大部分為子宮內(nèi)膜樣腺癌，占大多數(shù)，預(yù)后較好，患者常伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育及絕經(jīng)延遲。另一種是非雌激素依賴型，發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系，包括漿液性癌、透明細(xì)胞癌等，較少見，惡性程度高，預(yù)后不良。

絕經(jīng)期前后不規(guī)則陰道流血是子宮內(nèi)膜癌的早期癥狀。只要重視不規(guī)則陰道流血，大部分子宮內(nèi)膜癌患者是可以做到早期發(fā)現(xiàn)的。診斷性刮宮是最常用、有價值的診斷方法。

診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”是宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢并做病理學(xué)檢查。因診斷性刮宮往往會給患者帶來劇痛，且反復(fù)刮宮還會導(dǎo)致正常內(nèi)膜過度損傷，故近年來，子宮內(nèi)膜吸取活檢技術(shù)被推廣用于篩查，不僅可明顯減輕患者痛苦，還具有費用低廉、手術(shù)時間短等優(yōu)點。

縮小手術(shù)范圍，提高患者生活質(zhì)量

長期以來，手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌的主要治療方法，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為：全子宮切除+雙側(cè)卵巢和輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃（部分高危患者行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)）。腫瘤累及宮頸的患者，需要接受子宮廣泛切除術(shù)。近年來，秉承微創(chuàng)化、盡量提高患者生活質(zhì)量的理念，在保證治療效果的基礎(chǔ)上，子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)范圍越來越小。

接受盆腔淋巴結(jié)清掃的患者，術(shù)后容易發(fā)生下肢淋巴水腫，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?，F(xiàn)在可以先進行前哨淋巴結(jié)活檢，根據(jù)活檢結(jié)果再確定是否進行盆腔淋巴結(jié)清掃及清掃范圍。

迫切要求生育的早期患者（分化好、無肌層浸潤）可以先采用大劑量孕激素治療，等病情緩解后盡快完成生育，再進行手術(shù)治療。為了提高“保育”治療的完全緩解率及其后的妊娠率，可采用宮腔鏡聯(lián)合孕激素治療的方案：先在宮腔鏡直視下徹底切除病灶，同時保護正常內(nèi)膜，隨后采用大劑量孕激素治療。

卵巢癌：早期發(fā)現(xiàn)仍較困難，治療進展不多

在婦科惡性腫瘤中，盡管卵巢癌的發(fā)病率次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，居第三位，但死亡率卻居首位。在已就診的卵巢癌患者中，70%～80%為晚期，治愈率較低，5年生存率不足30%。

難以被早期發(fā)現(xiàn)，超聲檢查、腫瘤標(biāo)志物有助篩查

與宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌不同，卵巢癌深藏于盆腔中，“發(fā)展”空間大，與“外界”沒有“交流通道”，很難被早期發(fā)現(xiàn)，特別是在還沒有超聲檢查的年代。而且，卵巢癌患者早期癥狀不明顯，往往在腫瘤逐漸增大，腹痛、腹水等癥狀越來越明顯時，才被發(fā)現(xiàn)。

近三十年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用，用于篩查卵巢癌的方法主要有兩種。

一種是經(jīng)陰道超聲，它可以精確地測量卵巢的體積，且沒有創(chuàng)傷。但是由于超聲本身的局限性，不能分辨良性還是惡性，不能發(fā)現(xiàn)卵巢大小正常情況下的病變，且主觀性強、假陽性率高、特異性差。

另一種是糖類抗原CA125，在多數(shù)卵巢漿液性腺癌中呈陽性，診斷準(zhǔn)確率可達80%以上，但特異性差，在非卵巢惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病中也可升高，且有50%的早期卵巢癌患者CA125可以不升高。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者不斷尋找特異度、靈敏度高的血清腫瘤標(biāo)志物，如人睪丸分泌蛋白4（HE4）、可溶性間皮素相關(guān)蛋白（SMRP）、人激肽釋放酶（HK）、骨橋蛋白（OPN）等，以及血清腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測等，取得了一系列進展，在超聲輔助下可顯著增加診斷的靈敏度和特異度。

治療以手術(shù)、化療為主

治療卵巢癌目前仍以手術(shù)為主。暫時無法手術(shù)的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，為手術(shù)創(chuàng)造條件。其他治療方法包括放射治療、免疫治療、靶向治療等。

以往，卵巢癌術(shù)后的病理學(xué)分型并未對治療起到很大幫助，僅能為基本的化療方案提供參考。近年來，靶向治療藥物的引進、治療方案與策略的進一步優(yōu)化，都為卵巢癌的治療提供了新方向。然而，當(dāng)前手術(shù)、化療的有效率已逐漸進入瓶頸期。將來，從診斷到治療，從基礎(chǔ)到臨床各層面，針對卵巢癌發(fā)生起源和分子分型展開探索，必將進入更為精準(zhǔn)的分子診斷與治療領(lǐng)域，為改善患者的預(yù)后帶來希望。