事故鏈因理論淺述

張超

摘 要：事故致因理論是安全科學(xué)的基本理論，是一個時期人們安全理念的集中反映。它涉及如何采取措施防止事故發(fā)生，以及誰應(yīng)該對事故的發(fā)生承擔(dān)責(zé)任等重大問題。從早期的事故頻發(fā)傾向論到新近的系統(tǒng)理論事故模型，伴隨著人們安全理念的不斷變化，防止事故從著重對人的選擇、教育和管理轉(zhuǎn)向強調(diào)機械設(shè)備、生產(chǎn)條件的本質(zhì)安全；防止事故的責(zé)任從勞動者轉(zhuǎn)向設(shè)計者、管理者，從個人轉(zhuǎn)向政府。

關(guān)鍵詞：事故致因；安全理念；本質(zhì)安全；產(chǎn)品責(zé)任預(yù)防；復(fù)雜社會一技術(shù)系統(tǒng)

安全科學(xué)是闡明事故發(fā)生和預(yù)防規(guī)律的科學(xué)。事故致因理論是闡明事故為什么會發(fā)生，事故是怎樣發(fā)生的，以及如何防止事故發(fā)生的理論，在安全科學(xué)理論中占有十分重要的位置。

事故致因理論中一個十分重要的問題是對人、物和管理等因素在事故致因中所處地位的認(rèn)識。這涉到如何采取措施防止事故發(fā)生，以及誰應(yīng)該對事故的發(fā)生承擔(dān)責(zé)任等重要的安全理念。

事故致因理論是一定生產(chǎn)力發(fā)展水平的產(chǎn)物。在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段，生過程中出現(xiàn)的安全問題不同，特別是隨著生產(chǎn)方式的變化，人在生產(chǎn)過程中所處地位的變化，引起人們安全理念的變化，產(chǎn)了反映安全理念變化的不同的事故致因理論。

比較分析

1.海因里希事故因果連鎖理論。海因里希事故因果連鎖理論是把工業(yè)事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有如下因果關(guān)系的事件的連鎖： ①人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果； ②事故的發(fā)生是由于人的不安全行為或（和）物的不安全狀態(tài)所導(dǎo)致的；③人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點造成的；④人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由于先天遺傳因素造成的。于是，海因里希提出的事故因果連鎖過程包括如下5種因素：遺傳及社會環(huán)境、人的缺點、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、事故、損害或傷害。然而，對于如何消除導(dǎo)致事故的直接原因的人的不安全行為或物的不安全行為，海因里希并沒有給出具體的措施和對策，也沒有完整地說明事故發(fā)生的機理，因此難以有效地對事故的進行預(yù)防和控制。

2.博德事故因果連鎖理論。博德事故因果連鎖理論認(rèn)為盡管人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的重要原因，必須認(rèn)真追究，卻不過是其背后原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。他認(rèn)為事故的本質(zhì)原因在于管理的缺陷。博德的事故因果連鎖過程同樣包括5個因素，但每個因素的含義與海因里希的都有所不同：

第一，本質(zhì)原因——安全管理。事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。對于大多數(shù)工業(yè)企業(yè)來說，只能通過完善安全管理工作，才能防止事故的發(fā)生。因此，安全管理必須不斷地適應(yīng)生產(chǎn)的發(fā)展和變化，防止事故的發(fā)生。

第二，基本原因——個人原因及工作條件。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，身體上或精神上的問題。工作條件方面的原因包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合格等環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。

第三，直接原因。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。第四，事故。第五，損失。博德事故因果理論認(rèn)為事故的根本原因在于管理的缺陷，這一理論與當(dāng)前我國煤礦生產(chǎn)安全管理工作的實踐比較一致，對于發(fā)展我國事故致因理論具有較強的借鑒意義。

3.亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論。亞當(dāng)斯連鎖理論的核心在于對造成現(xiàn)場失誤的管理原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)過程中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者和安全技術(shù)人員的管理失誤造成的。安全管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，領(lǐng)導(dǎo)者的決策錯誤或沒有做出決策，對企業(yè)的安全管理工作具有決定性的影響。管理失誤又是由企業(yè)管理體系中存在的問題所引起，這些問題包括：如何有組織地進行管理工作，確定怎樣的管理目標(biāo)，如何計劃、如何實施等。亞當(dāng)斯的因果連鎖理論對分析煤礦事故的發(fā)生以及煤礦事故的預(yù)防有較好的借鑒作用，然而該理論對人的因素、工作條件和環(huán)境的因素較少涉及，運用于煤礦生產(chǎn)安全管理具有一定的局限性。

4.北川徹三事故因果連鎖理論。北川徹三事故因果連鎖理論把前面幾種事故因果連鎖理論考察范圍（局限在企業(yè)內(nèi)部）進行了擴展，認(rèn)為工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，諸多社會因素對傷害事故的發(fā)生和預(yù)防都有著重要的影響，基于這種考慮，對海因里希的理論進行了一定的修正。北川徹三從4個方面探討事故發(fā)生的間接原因：

①技術(shù)原因。機械、裝置、建筑物等的設(shè)計、建造、維護等技術(shù)方面的缺陷。

②教育原因。由于缺乏安全知識及操作經(jīng)驗，不知道、輕視操作過程中的危險性和安全操作方法，或操作不熟練、習(xí)慣操作等。

③身體原因。身體狀態(tài)不佳，如頭痛、昏迷、癲痛等疾病，或近視、耳聾等生理缺陷，或疲勞、睡眠不足等。

④精神原因。在上述的4個間接原因中，前面兩個原因比較普遍，后兩種原因較少出現(xiàn)。

同時，北川徹三認(rèn)為，事故的基本原因應(yīng)該包括下述3個方面的原因：

第一，管理原因。企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者不夠重視安全，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，維修保養(yǎng)制度方面的缺陷，人員安排不當(dāng)，職工積極性不高等管理上的缺陷。

第二，學(xué)校教育原因。小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)等教育機構(gòu)的安全教育不充分。

第三，社會或歷史原因。社會安全觀念落后，安全法規(guī)或安全管理、監(jiān)督機構(gòu)不完備等。

在北川徹三的因果連鎖理論中，基本原因中的一些因素已經(jīng)部分超出了煤礦生產(chǎn)安全管理工作的，充分認(rèn)識這些基本原因因素，對綜合利用可能的科學(xué)技術(shù)、管理手段、法律法規(guī)、教育改革、安全文化建設(shè)等措施來改善間接原因因素，達到預(yù)防和避免事故發(fā)生的目的，是非常必要的。

結(jié)束語

在科學(xué)技術(shù)、經(jīng)濟、社會迅速發(fā)展的今天，原有的安全問題還沒有完全解決新的安全問題又不斷出現(xiàn)，需要我們認(rèn)真探討應(yīng)該以怎樣的安全理念指導(dǎo)安全工作。事故致因理論是指導(dǎo)安全工作的基本理論，是安全理念的集中反映。安全文化是指從事涉及工廠安全的活動的所有人員的奉獻精神和責(zé)任心。建設(shè)企業(yè)安全文化的責(zé)任在企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者，他們必須重視安全問題，制定和貫徹實施安全方針，營造的安全意識氛圍，按照安全操作要求和人員的素質(zhì)情況教育和訓(xùn)練職工，使安全意識滲透到所有的人員頭腦中，增進人員的責(zé)任感和自我安全意識。人的不安全行為和物的不安全因素是引發(fā)事故發(fā)生的直接原因；技術(shù)和設(shè)計上的缺陷、教育培訓(xùn)不到位、管理上的缺陷、身體及精神方面的原因、社會歷史原因等是事故隱患的間接原因。學(xué)習(xí)、借鑒已有的事故致因理論需要弄清它們產(chǎn)生的歷史背景，重在理解、掌握其中蘊含的安全理念，特別是關(guān)于怎樣防止事故發(fā)生、誰應(yīng)該承擔(dān)什么樣的防止事故責(zé)任等重要的理念，在此基礎(chǔ)上建立符合中國國情的事故致因理論，從而更好地指導(dǎo)安全工作實踐。

參考文獻

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