盆底重建手術的圍手術期護理

蒲萬敏　任　游

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盆底重建手術的圍手術期護理

蒲萬敏任游

目的：探討盆底重建圍手術期護理方法及效果。 方法：選擇2010年1月～2014年12月因盆底器官脫垂在我院婦科接受盆底網片重建手術患者231例，隨訪了解患者圍手術期并發癥情況，分析護理在減少并發癥、改善治療效果方面的作用。結果：231例患者均順利完成手術，無術中并發癥，術后無切口感染發生，37例患者術后出現局部淤血，3例患者出現深部血腫，53例患者出現不同程度尿潴留，3例患者出現下肢靜脈血栓，6例術后1年內發生網片侵蝕，均得到及時發現和處理。結論：加強圍手術護理能減少盆底重建手術并發癥，改善治療效果。

盆腔器官脫垂；盆底重建；圍手術期doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.042

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是一類由各種原因導致的盆底支持組織薄弱，盆腔器官沿陰道下降，部分或者全部脫出陰道口外的疾病，主要包括陰道前壁膨出、子宮脫垂及陰道后壁膨出。POP是中老年婦女的常見病，嚴重影響患者的生活質量[1]。盆底網片重建術是使用網片材料重建盆底支持結構，從而達到盆底組織解剖復位、癥狀改善、功能恢復的目的，提高POP患者的生活質量。由于盆底脫垂患者普遍年齡較大，多合并其他疾病，因此對圍手術期護理提出了較高的要求。2010年1月～2014年12月我科共收治盆腔臟器脫垂患者231例，均采用了盆底網片重建手術。 經術前、術后針對性的護理，取得了較好的效果，現將護理方法報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組因盆底器官脫垂在我院婦科接受盆底網片重建手術患者231例，年齡48～94歲，平均年齡68.2歲。所有患者均有陰道分娩史，其中167例陰道分娩2次或2次以上，19例未絕經，32例曾因子宮良性疾病行子宮切除術。患者盆腔臟器脫垂情況見表1。合并高血壓病114例，糖尿病86例，腦梗死后遺癥27例，心律失常29例，冠狀動脈支架植入術后17例，骨盆或者股骨骨折后13例，夾層動脈瘤1例。所有患者術前均進行了殘余尿及尿失禁誘發試驗檢查，殘余尿>100 ml 38例，合并壓力性尿失禁65例。

表1　231例POP患者盆底器官脫垂部位及程度

1.2手術方法患者采用靜脈麻醉或者腰麻，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾后留置導尿管。前盆底網片重建步驟：生理鹽水注入陰道前壁黏膜下，縱行切開陰道前壁黏膜，下達尿道外口下方3 cm，上達前穹窿，分離陰道膀胱間隙，達閉孔。于股會陰皺褶平尿道口水平處做第一穿刺點，于其外下2.5 cm處做第二穿刺點。穿刺器自第一穿刺點穿入，經閉孔前下緣轉向陰道膀胱間隙，牽出網片一條引導帶，穿刺器自第二穿刺點穿入，經閉孔下緣轉向陰道膀胱間隙，牽出網片另一條引導帶。調整網片松緊度，荷包縫合陰道前壁黏膜下組織，連續縫合陰道壁。后盆腔網片重建步驟：生理鹽水注入陰道后壁黏膜下，縱行切開陰道后壁黏膜，下達處女膜環處，上達后穹窿，分離陰道直腸間隙，于肛門外3 cm、下3 cm處做穿刺點，穿刺器向坐骨棘穿刺，經骶棘韌帶轉向陰道直腸間隙，牽出網片另一條引導帶。調整網片松緊度，荷包縫合陰道后壁黏膜下組織，連續縫合陰道壁。合并尿失禁的患者術中同時行尿道中段無張力懸吊術。

2　護　理

2.1心理護理多數患者患病多年，因為疾病困擾而避免社交活動，一部分人已產生焦慮、抑郁等負面情緒，且患者大多數為老年女性，對疾病、手術等了解不多，加重了其對手術及手術效果的擔憂。針對患者的這一心理特點，我們注意與患者建立良好的護患關系，仔細向患者介紹手術的方法和效果，并采用模型、圖例或者類比等方法幫助患者理解手術過程，以緩解其緊張心理，以最佳的心態接受手術。 通過醫護人員的詳細解釋，患者增加了對疾病及手術治療的認識，增強了治愈疾病的信心，緩解了焦慮情緒。

2.2術前準備除術前常規檢查和化驗外，患者還進行了專科檢查，如膀胱容量、殘余尿測量、尿失禁誘發試驗等。術前準備的具體內容：(1)備皮。術晨剃去陰毛。(2)觀察術區有無濕疹、破潰、發紅、瘙癢等，以及陰道有無潰瘍、破潰，如有異常，應及時報告醫師進行診斷和處理。(3)禁食。術前22∶00后禁食水。

2.3術后護理

2.3.1會陰部切口的護理術后24 h內密切觀察會陰部及臀部穿刺口有無滲血、瘀斑、血腫等情況。為防止會陰穿刺點感染，術后第1天起開始用無痛碘溶液行會陰擦洗，2次/日。密切觀察會陰區切口縫線處有無紅腫、滲出等異常表現，注意保持局部皮膚清潔、干燥。

2.3.2排尿的觀察及護理尿潴留是該類手術后的近期主要并發癥。為防止和減少并發癥的發生，我們采取了如下護理措施：遵醫囑術后第3天8∶00拔除尿管，囑患者多飲水，每1 h排尿1次，如有尿意可隨時如廁，不可憋尿。了解患者排尿是否通暢、連續，是否有排不盡感，是否有尿失禁情況，如有上述癥狀，及時通知醫師。于當日14∶00行B超檢測殘余尿，<100 ml為正常，100～200 ml可鼓勵患者定時排尿，或者遵醫囑給予吡啶斯地明口服治療，>200 ml則需重新置尿管。

2.3.3圍手術期合并癥護理盆底器官脫垂患者絕大多數為老年人，很多人有內外科合并癥，對此我們采取了如下護理措施：(1)對于年齡>60歲或有心臟疾病的患者術后常規使用心電監護6 h，每半小時觀察患者心率、血壓及神志1次。(2)血糖和血壓監測。對于長期服用降壓藥物的患者，術晨按常規口服降壓藥，術后注意監測血壓。糖尿病患者手術當日停用糖尿病藥物及胰島素，于7∶00，10∶00，14∶00及21∶00點監測指末鞘血糖，若發現血糖異常及時通知醫師，術后鼓勵患者盡早進食(靜脈麻醉術后2 h腰麻術后6 h)，次日可恢復糖尿病用藥。(3)預防血栓。靜脈血栓是老年患者常見并發癥之一，高齡、盆腔手術、術后臥床以及糖尿病等合并癥均會增加術后深靜脈血栓發生風險，一旦發生，危及患者生命。所有患者入院時均行使用Caprini靜脈血栓評分量表進行血栓風險性評估，術后起每半小時幫助患者雙腿做屈伸運動各20次，直至術后6 h。鼓勵患者主動活動下肢，術后6 h可幫助患者下床活動。有些血栓發生在出院以后，因此我們加強相關內容的出院宣教，一旦回家后發生下肢腫脹、疼痛隨時來院復查。

2.3.4并發癥的觀察和護理網片侵蝕是該手術最常見的并發癥，文獻報道其發生率0%～33%[2-3]。出院宣教時告知患者于術后1，3，6，12個月要回院復查，如出現陰道排液、陰道持續出血及分泌物異味等癥狀應隨時就診。盆底重建手術的另一個常見并發癥為術后疼痛，主要是穿刺造成的肌肉和小神經損傷，以及網片與肌肉摩擦導致，通常逐漸減輕并在術后數周內消失。術前宣教要告知患者可能有術后疼痛，術后出現疼痛時要多與其溝通，緩解患者緊張的心理，并及時與醫師溝通，必要時采用藥物鎮痛。另有一部分患者在術后恢復性生活時會有性交痛，宣教時需要向患者解釋清楚。

2.4出院指導詳細告知患者出院后注意個人衛生，保持會陰清潔，防止泌尿系感染。為防止復發，術后6個月內避免增加腹壓，如避免劇烈或慢性咳嗽，多食用纖維素，防止便秘，避免深蹲及提重物。指導患者術后起每天早晚各行縮肛運動150次。方法如下：用力緩慢收縮及放松肛門，每次持續3 s，間隔2 s。告知患者術后3～6月需避免性生活。另外，出院前要教會患者自行觀察排尿情況并定期隨訪。

3　結　果

231例患者均順利完成手術，無術中并發癥。所有患者術后無切口感染發生，37例患者術后出現不同程度會陰區或者臀部穿刺口附近滲血、瘀斑情況，及時通知醫師，給予中藥活血化瘀處理。3例患者出現深部血腫，表現為一側盆腔深部疼痛，會陰區于術后3～4 d起出現大片淤青，一側陰道壁飽滿，壓痛明顯，通知醫師后給予大黃芒硝外敷及紅外線外照射治療好轉。本研究178例患者術后3 d能自主排尿，殘余尿少于100 ml，53例患者出現不同程度尿潴留，予安慰、指導排尿或者藥物治療后48例能夠正常排尿，5例需要重置導尿管。2例患者住院期間出現下肢靜脈血栓，1例患者出院后3周出現下肢靜脈血栓，均及時發現并予溶栓治療。有6例于術后1年內發生網片侵蝕，主要癥狀是陰道持續出血。行外露網片修剪處理后治愈。

4　討　論

盆腔器官脫垂是由于盆底肌肉和筋膜組織的薄弱，導致盆腔器官移位，進而發生相應功能障礙。盆底重建手術的理念是使用合成或者生物補片材料，部分替代盆底肌肉、筋膜的承托力量，加固盆底支持系統，使盆腔器官復位[4]。但是手術只是做到解剖復位，而患者的要求是盆腔的器官功能恢復，這要求術后的恢復和功能鍛煉，因此，圍手術期的護理和康復指導是治療中不可或缺的一部分[5]。此外，盆底脫垂患者多數年齡較大，本研究中平均年齡68.2歲，許多人合并有高血壓病、糖尿病或有血栓性疾病史，各器官功能下降，需要特別注意圍手術期的監測和護理。我們在實踐中主要強調術前的陰道準備，術后對患者會陰部穿刺口及疼痛的宣教和護理，手術并發癥的觀察與預防。通過護理，患者術后未發生穿刺口感染，絕大多數患者能夠順利排尿，對術后需較長時間留置尿管的患者，我們做好尿道口的護理，預防逆行感染，沒有發生尿路感染。對于血腫、血栓等其他并發癥，我們通過仔細觀察也做到了早發現、早治療，治療結局滿意。出院前全面的健康宣教包括排尿的觀察和鍛煉、盆底肌肉訓練及性生活注意事項，教會患者院外康復鍛煉，減少復發的風險，提高生活質量[6-7]。

綜上所述，重視對盆底重建手術患者的圍手術期護理干預，提供個體化、專業化的護理服務，充分滿足患者生理、心理需求，減少患者在治療和康復過程中的痛苦，是達到更為理想的治療效果的重要方法。

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(本文編輯崔蘭英)

200065上海市同濟大學附屬同濟醫院婦科護理組

蒲萬敏：女，大專，護士

任游，大專

2016-04-15)