濃縮自體腹水回輸治療肝硬化頑固性腹水的療效觀察和護理體會

李　冰　楊淑玲

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濃縮自體腹水回輸治療肝硬化頑固性腹水的療效觀察和護理體會

李冰楊淑玲

目的：探討體外濃縮自體腹水回輸治療肝硬化頑固性腹水的臨床效果和護理措施。方法：統計分析36例頑固性肝硬化腹水患者行體外濃縮自體腹水回輸治療前后體重、尿量、血漿白蛋白、腹圍的變化，對患者給予預防低血壓、出血、感染、電解質紊亂、肝性腦病等干預措施。結果：36例患者治療后體重明顯減輕，腹圍顯著縮小，24 h尿量顯著增加、血漿白蛋白升高，與回輸治療前的檢測指標相比較差異有統計學意義(P<0.05)。腹水回輸治療并發癥有：穿刺部位出血2例，血壓下降3例，發熱3例。結論：體外濃縮自體腹水回輸治療肝硬化頑固性腹水效果明顯，治療過程中護士嚴密監測、預見性護理和對出現的問題及時采取相應的護理對策，是保證腹水回輸治療順利進行的重要基礎。

腹水回輸；肝硬化；并發癥；療效doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.030

腹水是肝硬化失代償期最常見的并發癥，其中10%～20%的腹水患者最終將發展成頑固性腹水，大量腹水壓迫，影響呼吸系統、消化系統的正常功能[1]，頑固腹水的傳統治療以補充白蛋白及利尿為主，療效欠佳。放腹水易引發肝性腦病、低血壓休克、水電解質紊亂、丟失大量蛋白、放腹水后腹水增長迅速等副作用，有的副作用甚至危及生命[2]。腹水回輸應注意容量平衡，腹水回輸后期及完畢應注意腹腔壓力突然降低引起的并發癥[3]，傳統的自體腹水直接回輸，因易感染敗血癥或心功能不全影響臨床應用[4]。因此，對自體濃縮腹水回輸治療頑固性大量腹水的患者護理非常重要。2014年6月以來，我科采用濃縮自體腹水回輸治療頑固性腹水36例共48 次，對治療過程中易出現的問題采取了相應的干預和對癥 護理，保證了腹水回輸治療的順利完成，取得了較好的治療效 果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2014年6月～2015年4月我院住院的頑固性肝硬化腹水患者36例，男28例,女8例。年齡28～65歲之間，平均年齡48.6歲。診斷符合2012美國肝病學會肝硬化腹水治療指南對頑固性腹水的定義[5]。診斷肝炎后肝硬化27例，酒精性肝硬化9例。頑固性腹水持續時間3～49個月。36例患者中Child-Pugh分級B級26例，Child-Pugh分級C級10例。患者腹脹明顯，腹水性質為漏出液，無感染及腫瘤細胞。納入標準：都經過控制水鈉、利尿、補充蛋白等綜合治療無效者；所有患者近期內無嚴重心臟疾患、電解質紊亂、腎功能衰竭、肝性腦病及消化道出血史、感染、出血傾向等。

1.2方法采用WLFHY-500型腹水超濾儀器，在局麻下行腹腔穿刺術，患者平臥位，排空膀胱，取左下腹、右下腹為穿刺點，常規碘伏消毒后行腹腔穿刺術，由左下腹穿刺點將腹水引入輸出導管，用正壓泵控制腹水流出速度，控制在80～120 ml/min，可隨時調節泵的轉速改變抽取及回收的速度，隨著腹水量減少，不斷變換體位，直至無法超濾為止。腹水通過過濾器時在負壓泵作用下形成超濾，將水及中、小分子物質濾出，形成濃縮腹水，濃縮后的腹水經輸入導管由患者右下腹穿刺點回輸入腹腔，全程密閉式無菌[2]，濾除的無用腹水經泵及濾管排人廢液袋中，濾除廢液為3600～9200 ml(平均7500 ml)。治療結束后拔除雙側腹腔留置針，消毒穿刺點，用無菌紗布覆蓋，多頭腹帶加壓包扎。

2　護　理

2.1防治低血壓腹水回輸過程中主要并發癥之一是低血壓，導致患者低血壓的因素很多，如放腹水的速度快且量大，導致腹腔壓力急劇減小，腹腔臟器血管床擴張，血液聚集于血管床，進而有效循環血容量減少。為防止腹腔壓力驟減及低血壓的發生，腹水超濾速度一般低速回輸50～80 ml/min，觀察10～20 min，如患者無不適反應可適當提高腹水回輸速度，防止腹水濾出過快使腹壓突然下降出現低血壓。治療過程中每30 min測量T，P，R，BP各1次，密切觀察患者的病情，注意患者神智面色及有無頭暈、惡心、出冷汗、四肢冰冷等癥狀，尤其是對老年患者，更應注意其反應。若患者出現異常應立即減慢或停止引流，并束緊腹帶，必要時遵醫囑靜脈給予補液、氧氣吸入，并立即通知醫師及時處理。本組雖有3例出現低血壓(傾向)且均未低于90/60 mmHg，降低回輸速度、束緊腹帶患者癥狀緩解。

2.2預防出血大量放腹水后患者絕對臥床休息24 h, 術后用無菌紗布包扎穿刺口并用腹帶加壓包扎以防腹水外滲，根據情況調節腹帶松緊度,以患者感到舒適、不影響呼吸為宜。觀察穿刺部位有無滲液、滲血情況，如有滲液或滲血要及時更換敷料，保持穿刺口干燥。肝硬化患者大量腹水濾出，腹壓下降，加上凝血功能降低，食道靜脈壓迫突然被解除易導致血管破裂出血，護理上要觀察患者有無消化道出血、齒鈕、鼻鈕、血壓下降、脈搏細速等出血癥狀，以便及時處理。本組無消化道出血現象，僅3例患者出現穿刺點有少量血性腹水滲出，經加壓包扎腹帶后控制。

2.3腹痛腹水回輸治療過程中患者出現腹痛，一般與腹腔穿刺針頭被吸到內臟壁有關，輕輕轉動針頭或稍微調整針頭的深淺，癥狀就會緩解或消失。另外，輸液低溫的刺激或超濾腹水后腹壓下降致腸蠕動增加均可導致腸痙攣引起腹痛，對于短陣不劇烈的腹痛使用解痙藥(山莨菪堿10 mg肌內注射)可緩解癥狀。本組3例患者發生腹痛，2例通過調整針頭的位置、1例注射解痙藥處理癥狀均消失或減輕。

2.4預防感染肝硬化患者常伴有脾功能亢進，白細胞降低，機體抗病力下降，極易發生感染。腹水回輸治療室要單獨設立，術前紫外線空氣消毒1 h，地面用2000 mg/L含氯消毒劑消毒，室溫保持22～24 ℃。治療前注意觀察患者的體溫、心肺功能情況、腹部皮膚有無破損等。治療中應注意保暖，腹腔穿刺嚴格執行無菌技術，雙側穿刺點用無菌紗布覆蓋，密切觀察患者有無寒顫、發熱、腹痛等癥狀，警惕感染。腹水回輸后引起感染一般于腹水回輸后當日或次日發生，以低熱(<37.5 ℃)多見，經休息、多飲水后可自行緩解，較少數患者出現高熱(>38 ℃)，需要給予抗生素治療。本組發生發熱反應的3例患者體溫均<38.0 ℃，經物理降溫后3 d內癥狀好轉，無明顯感染。

2.5預防電解質紊亂因患者長期利尿，大量放腹水治療后要及時復查電解質，必要時及時補充，防止電解質紊亂；記錄24 h尿量，維持出入量平衡；監測腹水的消退程度、腹壁皮膚的色澤、脈絡顯露變化情況，測量腹圍、體重，做到早發現、早期預防。本組患者無電解質紊亂的發生。

2.6肝性腦病的預防肝性腦病的早期患者常有性格及行為的變化，表現為定向力改變、思維及記憶力下降、睡眠時間倒錯等。患者的心理應激狀態和腹水回輸導致電解質紊亂等均可成為肝性腦病的誘因。 因此腹水回輸前了解患者的心理狀態、性格特點和生活習慣，有利于掌握患者病情的動態變化，有助于肝性腦病的早期診斷。本組有4例患者首次回輸有輕微緊張、心悸，護理人員給予心理安慰，安排家屬陪護，耐心講解腹水回輸的意義，最終患者緊張情緒消除。腹水回輸治療后患者腹腔內壓力下降，食欲可有不同程度改善，但此時患者的胃腸道水腫充血和肝臟功能及尚未完全恢復，如果進食過量易誘發消化道出血，或攝入過多蛋白質食物可引起血氨升高，誘發肝昏迷。 因此腹水回輸冶療后48 h內適當控制入水量和飲食，給適量高蛋白質、高熱量、高維生素、低脂肪、低鹽等半流質飲食，少量多餐，避免堅硬、粗糙、油膩、生冷、辛辣煎炸等食物，戒煙、酒、咖啡。密切觀察患者有無消化道出血癥狀，多攝入綠色蔬菜，保持大便通暢，遵醫囑及時用藥。本組患者無肝性腦病發生。

2.7皮膚護理腹水回輸治療時間長，治療后患者需要長時間臥床，保持床單位清潔干燥，每隔2 h協助患者翻身按摩1次，尤其是老年患者，可在骨突出部位墊軟枕，加強局部按摩促進血液循環，預防壓瘡。肝硬化頑固性腹水大都有雙下肢凹陷性水腫,注意觀察水腫消長及有無壓瘡，做好患者的基礎護理。

2.8觀察指標觀察比較腹水回輸前和回輸后24 h的癥狀、體征、體重、尿量、腹圍、血漿蛋白含量等指標的變化。療效判定按照文獻標準[5]進行判斷。(1)顯效。腹脹明顯減輕，呼吸困難緩解，尿量增加>500 ml/24 h，腹水消退或僅用少量利尿劑維持3個月以上。(2)有效。腹脹減輕，腹水減少，維持1～3個月。(3)無效。腹脹減輕，腹水減少，但維持時間<1個月。

2.9統計學處理數據處理采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

3　結　果

3.1患者病情改善情況本組36例患者共48次腹水回輸治療，每位患者最少行腹水回輸治療1次，最多3次。腹水引流量3 600～9200 ml,平均7500 ml,濃縮液回輸量460～1280 ml,濃縮倍數8～10倍，每次回輸相隔3～7 d不等。時間為1.5～4 h(平均3 h)，回輸后1周，患者臨床癥狀均有改善,精神好轉、腹水壓迫癥狀(腹脹、呼吸困難、活動受限等)明顯改善；食欲增加、腹水明顯減輕、雙下肢浮腫明顯消退。顯效17例(47.22%)，有效10例(27.78%)，無效9例(25.00%)，總有效率74.99%，與文獻報道相似[5]。

3.2腹水回輸前與回輸后24 h體重、腹圍、尿量、血漿白蛋白等指標比較(表1)

表1　36例患者腹水回輸前后體重、腹圍、 24 h尿量、血漿白蛋白比較

3.3并發癥腹水回輸治療并發癥有：穿刺部位出血2例，血壓下降3例，腹痛3例，發熱3例，發熱為不同程度的低熱,均未超過38.0 ℃。所有并發癥經積極處理后均緩解。治療后所有患者2周內未發生消化道出血、嚴重感染、肝性腦病等并發癥發生。

4　討　論

腹水中蛋白成分基本與血漿相似，腹水濃縮回輸不但可以增加有效血容量，改善腎功能，而且能進一步促進腹水消退和腹腔內的壓力降低，改善全身狀況。同時可大大減少外源性白蛋白的應用，既可防止外源性蛋白的不利作用，又可節省醫療費用[6]。本組患者治療后體重、腹圍明顯減少，24 h尿量、血漿白蛋白明顯增加，與治療前比有顯著性差異(P<0.05),治療效果明顯，且治療簡便、安全，可提高患者生存質量，臨床效果滿意。但該治療也存在一定的風險，病情容易反復、并發癥多、患者痛苦大，護理人員應以減輕患者痛苦、提高患者的生命質量為前提[7]。護理過程中應密切觀察病情，加強護理，熟練治療過程中常見問題發生的原因及護理對策，能有效地減少并發癥的發生，提高腹水回輸的安全性，保證治療的順利進行，并達到預期的療效，促進患者早日康復。

[1]薛紅霞.肝硬化頑固性腹水患者行腹水濃縮超濾回輸術的護理[J].中國臨床護理,2013，5(1):15-17.

[2]孫婧,樊雪強.腹水超濾濃縮回輸腹腔治療156例肝硬化頑固性腹水療效觀察[J].內蒙古醫學雜志,2014,46(8):964-966.

[3]楊紅生，廖娟萍，林建群，等.腹水回輸術治療頑固性腹水臨床效果研究[J].當代醫學,2015,21(33):67-68.

[4]葛萍.頑固性腹水回輸的療效觀察及護理[J].中外健康文摘,2013,10(14):277-278.

[5]付燕,紀世博，邢卉春.2012年美國肝病研究學會成人肝硬化腹水處理指南解讀[J].中國醫學前沿雜志,2013,5(7):71-77.

[6]張志珍.肝硬化腹水患者行超濾濃縮腹水回輸術的效果及護理[J].大家健康,2013,7(12):16-17.

[7]王娜,劉鵬.肝硬化腹水患者的護理綜述[J].大家健康,2015,9(8):252.

(本文編輯馮曉倩)

510515廣州市南方醫科大學南方醫院

李冰：女，本科，護師

楊淑玲

2009年廣東省科技計劃項目(2009B030801229)；2009年院長基金項目(2009H006)

2015-11-05)