經皮骶髂螺釘和骶髂關節前路鋼板內固定治療不穩定骨盆骨折的臨床療效比較

藺廣生

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·論著·

經皮骶髂螺釘和骶髂關節前路鋼板內固定治療不穩定骨盆骨折的臨床療效比較

藺廣生

目的探討經皮骶髂螺釘和骶髂關節前路鋼板內固定治療不穩定骨盆骨折的臨床療效。方法選取2012年1月～2014年1月收治的149例不穩定骨盆骨折患者，根據治療方法將其分成骶髂鋼板組和骶髂螺釘組。其中骶髂鋼板組74例，給予骶髂關節前路鋼板內固定治療；骶髂螺釘組75例，給予經皮骶髂螺釘治療。比較兩組患者臨床資料、手術相關指標、臨床療效以及術后并發癥。結果兩組患者性別、年齡、致傷原因、合并傷以及Tile分類等資料數據比較差異無統計學意義(P>0.05)；骶髂螺釘組患者手術時間、出血量、切口長度以及住院時間[(86.1±11.2)min，(16.7±8.5)mL，(1.7±0.6)cm和(8.7±2.7)d]均顯著低于骶髂鋼板組患者[(122.3±20.5)min，(516.3±118.7)mL，(15.7±1.5)cm和(17.7±4.8)d,P<0.05]；骶髂螺釘組患者骨折復位優良率和功能恢復優良率(97.3%和96.0%)均顯著高于骶髂鋼板組患者(79.7%和73.0%，P<0.05)；骶髂螺釘組患者術后并發癥發生率(4.0%)顯著低于骶髂鋼板組患者(24.3%,P<0.05)。結論經皮骶髂螺釘治療不穩定骨盆骨折臨床療效顯著，且具有出血量小、創傷小、恢復快、術后并發癥少等優點，值得臨床推廣應用。

骨盆骨折; 骶髂關節; 螺釘； 鋼板; 內固定

骨盆骨折是一種嚴重創傷，多由高能創傷所致，雖發生率較低，但多數患者伴有合并傷，導致患者致殘率高達50%，死亡率10%以上[1-2]。不穩定骨盆骨折又是其中最為嚴重的一種骨折，死亡率高，治療困難[3]。非手術治療不能給患者帶來理想的結果，手術方法的選擇主要考慮骨折復位質量、功能恢復以及術后各種并發癥[4-5]。為了探討經皮骶髂螺釘和骶髂關節前路鋼板內固定治療不穩定骨盆骨折的臨床療效，筆者對2012年1月～2014年1月收治的149例不穩定骨盆骨折患者進行對照研究，現將相關內容報道如下。

臨床資料

1一般資料

本組149例，所有患者經診斷符合不穩定骨盆骨折相關診斷標準[6]，根據治療方法將其分成對照組和觀察組，其中對照組(骶髂鋼板組)74例，觀察組(骶髂螺釘組)75例。納入標準：(1)年齡>18周歲；(2)術前生命體征平穩，神志清，足背動脈搏動良好；(3)無其他內科嚴重疾病；(4)受傷至手術時間<3周；(5)所有患者均表現為恥骨聯合分離。本研究經醫院倫理委員會研究后通過，所有患者及家屬知情后簽署知情同意書。

2治療方法

骶髂鋼板組患者給予骶髂關節前路鋼板內固定治療，患者取仰臥位，常規消毒鋪單，給予全身麻醉后，于髂前上棘取一切口，順著髂嵴向后內側延伸，長10～15cm。切開肌層，分離至骶髂前韌帶的外側附著處，并充分暴露骶髂關節和骶骨的外側緣，螺釘和復位鉗牽拉復位。復位滿意后，選擇合適長度的重建鋼板放置于骨折處，并用螺絲固定。然后采用X線查看復位程度及固定材料位置，確保滿意后放置引流管，縫合切口。并根據出血情況予以輸血。

骶髂螺釘組患者給予經皮骶髂螺釘治療，患者取仰臥位，加高腰骶位置，常規消毒鋪單，給予全身麻醉后，在C型臂協助下嘗試閉合復位。若復位不滿意，于髂前上棘與髂后上棘連續的中后1/3處作1～2cm切口，并作為進針點。從切口依次分離至髂骨膜，直至暴露骶髂關節及髂骨，通過復位鉗或打入螺釘牽引復位。所有患者均復位良好，無患者因骶骨變異無法置入骶髂螺釘而需要鋼板固定。確保復位滿意后,采用導針平行自髂骨經骶髂關節鉆入S1椎體，X線透視確保導針進入方向準確，根據導針擰入骶髂關節螺釘。若骨折較為嚴重，可于進針點下方約1.5cm處再次鉆入第2枚骶髂螺釘至S2椎體，并加墊圈予以妥善固定處理。然后采用X線查看復位程度及固定材料位置，確保滿意后放置引流管，縫合切口。

兩組患者術后均給予臥床、心電監護、抗生素抗感染治療。根據切口術后2～3d拔除引流管，2周后拆線。術后3個月復查以確定功能鍛煉時間。

3觀察指標和療效評價

入院后完善并比較兩組患者的基本臨床資料，主要包括：性別、年齡、致傷原因、合并傷以及 Tile分類。

比較兩組患者手術相關指標，包括手術時間、出血量、切口長度和住院時間等。

術后1年分別采用Matta評分標準以及Majeed骨盆骨折康復標準評估兩組患者的術后骨折復位和功能恢復情況[7]。Matta評分標準將患者的骨折復位情況分為優、良、中和差四個等級。其中優指骨盆后環分離移位<4mm；良指骨盆后環分離移位 4～10mm；中指骨盆后環分離移位10～20mm；差指骨盆后環分離移位>20mm。Majeed骨盆骨折康復標準主要評估患者的疼痛(30 分)、工作(20 分)、坐(10分)、性生活(4 分)和站立(36 分)。并將康復情況分為優、良、中和差四個等級：優≥85分，良70～85分，中55～69分，差≤55分。優良率=(優+良)/總例數。

4統計學方法

結　果

1兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、致傷原因、合并傷以及Tile分類等資料數據比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2兩組患者手術相關指標比較

骶髂螺釘組患者手術時間、出血量、切口長度以及住院時間均顯著低于骶髂鋼板組患者，兩組患者數據比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

3兩組患者臨床療效比較

骶髂鋼板組患者骨折復位優良率為79.7%，功能恢復優良率為73.0%;骶髂螺釘組患者骨折復位優良率為97.3%，功能恢復優良率為96.0%。骶髂螺釘組患者骨折復位優良率和功能恢復優良率均顯著高于骶髂鋼板組患者，數據比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

4兩組患者術后并發癥比較

骶髂螺釘組患者術后并發癥發生率(4.0%)顯著低于骶髂鋼板組患者(24.3%)，數據比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表1　兩組患者臨床資料比較(n)

表2　兩組患者手術相關指標比較(n)

表4　兩組患者術后并發癥比較

討　論

不穩定骨盆骨折主要特征是骶骨、骶髂關節及髂骨組成的骨盆的骨性結構包括兩側的髖骨及后側的骶、尾骨以及后環受到嚴重損傷，甚至移位[7]。骶髂關節是一種微動關節，周圍韌帶與盆底部的肌肉和筋膜共同組成骶髂復合體，在骨盆生物力學穩定性中發揮關鍵作用[8]。有數據顯示，后環中骶髂復合體提供骨盆環穩定性的60%[9]。因此，當骨盆受到暴力沖擊時，骶髂關節及周圍最易發生骨折。不穩定骨盆骨折的手術治療方法較多，早期主要以骨盆外固定為主，效果顯著，大大降低了死亡率，但其主要適用于骨盆骨折的緊急搶救、開放性骨折以及骨盆骨折的臨時固定[10]。近30年來，內固定治療不穩定骨盆骨折已經成為主要方法，主要包括骶骨棒固定、骶骨后鋼板固定、前路鋼板固定、骶髂關節螺釘固定等。這些方法各有其優缺點，需根據患者的實際情況合理選擇[11-12]。

本研究采用經皮骶髂螺釘治療不穩定骨盆骨折，結果顯示，經皮骶髂螺釘組患者的骨折復位以及功能恢復情況均明顯優于骶髂關節前路鋼板內固定組患者，且經皮骶髂螺釘組患者的術后并發癥發生率顯著降低，而相關手術指標均優于骶髂關節前路鋼板內固定組患者。前路鋼板固定治療雖然在垂直方向的固定較為牢固，但其缺點也較為明顯：切口大，手術時間長，造成患者術中出血量較多，增加了患者軟組織損傷和發生感染的風險[13]。骶髂關節區神經較為密集，手術過程中易造成神經損傷，L4、L5神經損傷最為常見[14]。一般手術需2塊鋼板以加強固定，增加了手術風險，患者經濟負擔也較大。此外，不穩定骨盆骨折的穩定性依賴于前后環完整，本研究所有患者均表現出恥骨聯合分離，采用骶髂關節前方鋼板固定雖能保證骶髂關節穩定，但不能穩定恥骨聯合的分離，導致患者的骨折復位不佳。經皮骶髂螺釘在20世紀80年代首次應用于骨盆骨折治療，本技術采用螺釘將骶髂關節固定在S1椎體中，具有較好的生物力學效應，強度也優于鋼板[15]。本手術僅需切開1～1.5cm的切口，對患者的創傷極小，這也有利于患者的術后康復及早期功能鍛煉。此外，經皮骶髂螺釘還具有操作簡單、切口小、固定牢固、術后瘢痕小、手術時間短、術中出血少、術后并發癥少等優點。但應注意到在臨床中螺釘的精確置入所需技術仍然較高，需要借助影像學工具，要求術者具有一定的臨床經驗，且能夠熟練掌握骶骨和骨盆后環的解剖，一旦操作不當，可能引起神經血管損傷[16]。術中需謹慎操作、認真進行X線定位，才能有效減少神經及血管的損傷，減少術后并發癥[17]。值得注意的是，術前需制定詳細的手術計劃，完善影像學相關檢查，詳細了解骨盆骨折的損傷情況，如發現骶骨變異無法置入骶髂螺釘，則需要改變治療方案，采用鋼板固定。

綜上所述，經皮骶髂螺釘治療不穩定骨盆骨折臨床療效顯著，且具有出血量小、創傷小、恢復快、術后并發癥少等優點，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical curative effect comparison on percutaneous sacroiliac screws internal fixation and sacroiliac joint anterior plate fixation in the treatment of unstable pelvic fractures

LINGuang-sheng

(Department of Orthopedics,Yan’an People’s Hospital,Yan’an716000,China)

ObjectiveTo investigate clinical efficacy of percutaneous sacroiliac screws internal fixation and sacroiliac joint anterior plate fixation in the treatment of unstable pelvic fractures. MethodsFrom Jan.2012 to Jan.2014,149 cases of unstable pelvic fracture were selected to study. According to the treatment method,all the patients were divided into sacroiliac plate group and sacroiliac screw group.There were 74 patients in the sacroiliac plate group treated with the sacroiliac joint anterior plate internal fixation and 75 patients in the sacroiliac screw group treated with percutaneous sacroiliac screw fixation. The clinical data,surgery-related indicators,clinical efficacy and postoperative complications were compared between the two groups. ResultsThe differences of the data about gender,age,cause of injury,associated injuries and Tile classification between the two groups were not statistically significant(P>0.05);the operation time,blood loss,incision length,and length of hospital stay of the patients in the sacroiliac screw group[(86.1±11.2)min,(16.7±8.5)mL,(1.7±0.6)cm and (8.7±2.7)d,respectively] were significantly lower than those of the sacroiliac plate group [(122.3±20.5)min,(516.3±118.7)mL,(15.7±1.5)cm and (17.7±4.8)d,respectively(P<0.05)];the excellent and good reduction rate and good functional recovery rate of the sacroiliac screw group(97.3% and 96.0%) were significantly higher than those of the sacroiliac plate group (79.7% and 73.0%，P<0.05);the rate of postoperative complications of the sacroiliac screw group (4.0%) was significantly lower than that of the sacroiliac plate group (24.3%，P<0.05). ConclusionPercutaneous sacroiliac screw fixation for unstable pelvic fractures can achieve significant clinical effect, and lower advantages of less bleeding,less trauma,quicker recovery,and lower postoperative complication. It is worthy of wide application in clinical practice.

pelvic fracture； sacroiliac joint; screw； plate; internal fixation

1009-4237(2016)09-0526-04

716000 陜西，延安市人民醫院骨科

R 683.3; R687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.005

2015-11-10；

2016-01-13)