直腸癌肺淋巴管轉移一例

張實　呂湘琴　何興　程曉明

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·病例報告·

直腸癌肺淋巴管轉移一例

張實呂湘琴何興程曉明

直腸癌；淋巴管；癌轉移

肺外癌性淋巴管炎為呼吸科少見病例，其臨床表現可有咳嗽、咳痰、氣短、喘息，體征可伴有雙肺呼吸音降低、彌散干啰音。典型的CT表現為：①小葉間隔不均勻增厚；②支氣管血管束增粗；③胸膜增厚/病變多見；④肺外癌性淋巴管炎多不伴有肺門淋巴結腫大。由于該病通常易被誤診為肺間質感染、心源性肺水腫、淋巴管結核等[1]，因此現將我院收治的1例肺外癌性淋巴管炎患者治療情況報道如下，以加強呼吸科同仁對該病的認識。

病歷資料

患者63歲，男性，1年前曾在地級市中心醫院診斷患有“直腸癌”并行“直腸癌根治術”，術后患者因個人經濟原因未進行化療及復診。8月前患者出現咳嗽、咳少量白色粘痰，并逐漸出現氣短，起初為運動耐量下降，后逐漸加重，3月前氣短進展為爬樓即感氣短。病程中無發熱、盜汗、咯血、心悸、水腫等不適?；颊邽榍笤\療，3個月輾轉多家醫院，進行抗感染、抗炎、擴張支氣管、祛痰、利尿等多種治療后，病情無緩解，反而加重。為求診療，患者到我院就診。入院時體格檢查情況：體溫37.2 ℃，血壓120/70 mmHg，心率76次/min，呼吸27次/min，血氧飽和度89%。神志清，精神欠佳。聽診呼吸急促，雙肺呼吸音對稱，無明顯減弱及增強，未聞及干濕羅音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，心音無減弱。雙下肢無水腫。淺表淋巴結未捫及腫大。 輔助檢查：吸氧前血氣分析：pH 7.27，PaO252 mmHg，PCO227 mmHg，HCO3-18 mmol/L。三大常規、肝腎功、凝血功能、降鈣素原、心臟及腹部超聲、心電圖均正常。腫瘤標志物CEA升高，為27 μg/L。肺CT結果及纖支鏡，見圖1、3。病理結果詳見圖2。經我科病例討論，擬診為“肺外癌性淋巴管炎(直腸癌肺轉移)”。入我科后經纖維支氣管鏡取病理組織，確診為直腸癌肺轉移。后患者因個人經濟原因，放棄化療，自動出院。

討　　論

癌性淋巴管炎(lymphangitic carcinomatosis, LC)又稱癌性淋巴管播散，是腫瘤細胞沿肺小葉間隔內的淋巴管轉移而引起的病變。80%由腺癌引起，最常見于肺、胃、乳房、結腸和胰腺等處癌腫的轉移。肺淋巴液引流位于支氣管血管束、小葉間隔及胸膜下，故易累及[1]。

圖1患者的胸部CT，可見雙肺彌散小葉間隔不規則增厚，支氣管血管束增粗，伴部分小葉性實變及透光度降低

圖2患者支氣管鏡鉗取物快速石蠟病理檢查(A×10，B×20，Ventana染色)，為中分化腺癌，免疫組化支持直腸癌肺轉移

LC根據其特征可分為兩種轉移來源：①肺外途徑：經血行直接轉移種植于胸膜下及肺內的淋巴管內，再順行轉移至

圖3患者支氣管鏡檢查，可見雙側主支氣管多發小結節，黏膜凹凸不平，充血、腫脹、浸潤樣改變。支氣管鏡檢查考慮雙肺轉移性肺癌可能

肺門和/或縱膈淋巴結內，故此類型LC不一定伴有肺門淋巴結腫大;②原發性肺癌：直接浸潤或在肺門和縱膈淋巴結轉移后，由于局部淋巴液引流受阻而致腫瘤細胞逆行，而在肺內小淋巴管內生長，故此類型PLC常伴有肺門淋巴結腫大[3]。

LC的臨床特點主要表現為咳嗽、咳痰及氣短，病程進行性加重[4]。LC的CT特點前文已經描述，其HRCT特點為：可見小葉間隔的明顯增厚，伴或不伴小葉周邊結節，肺小葉在增厚的間隔襯托下呈現典型的多邊形形態；病變可位于雙肺或單側肺，病變位于單側常提示腫瘤為同側支氣管來源，而非肺外其他部位轉移而來；還有約50%左右的患者可表現小葉核心的增粗，即位于小葉中心的血管壁和支氣管壁增粗。本例患者CT有較典型的小葉間隔不規則增厚及支氣管血管增粗，但無胸膜病變，為較典型的LC影像學病例。

由于LC具有沿肺小葉間隔、支氣管-血管束周圍、葉裂和胸膜下廣泛分布的結節影，需與肺間質感染、心源性肺水腫、淋巴瘤、結節病、沿淋巴管播散的結核等疾病鑒別。確診仍需病理診斷的支持，PET-CT也有較高的診斷效能[5-6]。

LC的治療仍需根據原發腫瘤而制定全身化療方案，其預后通常較差。診斷LC后的生存期為10～30個月，平均13個月，5年存活率極低[7]。

LC，尤其是肺外LC，為呼吸科罕見病例，患者通常因呼吸系統癥狀(咳嗽、氣道)而入住呼吸科。因此，呼吸科醫生面對“既往有腫瘤病史”+“雙肺小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗、胸膜增厚”的患者，需要考慮LC的可能，避免漏診、誤診。

1Gilchrist FJ, Alton H, Brundler MA, et al. Pulmonary lymphangitic carcinomatosis presenting as severe interstitial lung disease in a 15-year-old female[J]. Eur Respir Rev, 2011, 20(121): 208-210.

2Prakash P, Kalra MK, Sharma A, et al. FDG PET/CT in assessment of pulmonary lymphangitic carcinomatosis[J]. AJR Am J Roentgenol, 2010, 194(1): 231-236.

3Zhuang L, Liu X, Hu C, et al. Pulmonary lymphangitic carcinomatosis

in liver carcinoma: a rare case report and literature review [J]. World J Surg Oncol, 2014, 12: 66.

4Wallach JB, Mcgarry T, Torres J. Lymphangitic metastasis of recurrent renal cell carcinoma to the contralateral lung causing lymphangitic carcinomatosis and respiratory symptoms[J]. Curr Oncol, 2011, 18(1): e35-e37.

5Charest M, Armanious S. Prognostic implication of the lymphangitic carcinomatosis pattern on perfusion lung scan [J]. Can Assoc Radiol J, 2012, 63(4): 294-303.

6Senthil R, Parghane R, Kashyap R, et al. F-18 FDG PET/CT in Bilateral Diffuse Pulmonary Lymphangitic Carcinomatosis[J]. Nucl Med Mol Imaging, 2012, 46(2): 150-151.

7Jaeger T, Zirbs M, Andres C, et al. Lymphangitic carcinomatosis of colon carcinoma: a sign of poor prognosis[J]. Clin Exp Dermatol, 2012, 37(8): 937-939.

(本文編輯：王亞南)

張實，呂湘琴，何興，等. 直腸癌肺淋巴管轉移一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 448-449.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.027

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院呼吸科

程曉明，Email: cxm65420021@126.com

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2015-06-27)