肺隱球菌病3例

熊震　陽光輝　黎光強　史海廣　朱為祿　譚發(fā)展

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·病例報告·

肺隱球菌病3例

熊震陽光輝黎光強史海廣朱為祿譚發(fā)展

肺新型隱球菌病；病例報道

肺隱球菌病是由隱球菌感染引起的一種急性、亞急性或慢性呼吸系統(tǒng)真菌病[1]。我國肺真菌病前5位致病原依次為曲霉菌、念珠菌、隱球菌、孢子菌及毛霉菌[2]。相對于其他肺真菌病而壽，肺隱球菌病患者發(fā)病年齡較輕，社區(qū)發(fā)病多，預(yù)后較好。但是隱球菌肺炎在臨床中診斷并不多見，王麗芳等[3]對3所醫(yī)院13年間診斷的65例隱球菌肺炎進行回顧性分析，表明隱球菌肺炎在影像學(xué)上表現(xiàn)多樣，臨床癥狀相比其他真菌感染癥狀較輕微，難與肺癌、肺結(jié)核、肺曲霉病等疾病相鑒別。我科近期診斷肺隱球菌病3例，現(xiàn)對其臨床癥狀、檢驗檢查、治療等方面加以分析，旨在為診治肺隱球菌病提供幫助。

臨床資料

病例1：患者男性，36歲，醫(yī)務(wù)人員，既往體健。2013年2月體檢發(fā)現(xiàn)雙上肺占位，考慮結(jié)核球。行胸部CT檢查提示：雙上肺見多個大小不等結(jié)節(jié)狀密度增高影。予自行抗結(jié)核治療2個月。復(fù)查胸部CT提示：雙上肺結(jié)節(jié)較前增大，左上肺較大者約1.3 cm×1.5 cm，邊緣光整，余肺野及縱膈未見明顯異常。行PET/CT檢查提示：提示左肺上葉貼近胸膜多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)病灶，大者約為1.3 cm×1.5 cm，邊緣光整；PET-CT提示病灶區(qū)域高代謝反應(yīng)，考慮淋巴瘤可能。2013年5月行左上肺胸腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中病理提示：隱球菌感染。予大呋康抗隱球菌治療1周后改用口服氟康唑治療半年。復(fù)查胸部CT提示病灶基本吸收。

病例2：患者男性，39歲，公務(wù)員，因“咳嗽、咳痰、氣促10天”于2014年7月10日入院。既往高血壓病史1年余，最高血壓180/100 mmHg，一直服用氯沙坦鉀片50 mg 1/d，血壓控制尚可；“慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化”病史近4年，2010年10月初我院傳染科門診就診后予以每日口服阿德福韋酯抗病毒治療。2014年6月30日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，并伴輕微氣促，2014年7月2日門診胸片提示：兩中下肺野紋理粗亂、模糊，可見散在片狀高密度影，病灶邊緣模糊，邊界不清，以右中下肺居多。門診予頭孢曲松、阿奇霉素抗感染治療，咳嗽、氣促癥狀逐步加重，夜間明顯，不能平臥。復(fù)查胸部CT提示，見圖1：雙肺可見片狀、絮狀陰影，邊界欠清。入院后檢驗提示：血氣分析pH 7.461，PaO264.7 mmHg，PaCO235.5 mmHg，血常規(guī)、肝腎功未見明顯異常，CRP: 106.37 mg/L，ESR 82 mm/1 h，凝血功能：FIB 5.97 g/L、D-二聚體 4.07 mg/L，真菌D葡聚糖總量 75.50 pg/ml。入院診斷考慮“真菌感染”可能性大。予“卡鉑芬凈”抗真菌治療。痰培養(yǎng)及肺泡灌洗液培養(yǎng)均未找到致病菌。且治療過程中患者臨床癥狀持續(xù)加重，2014年7月12日復(fù)查胸部CT提示雙肺病變較前明顯進展。為明確病因，2014年7月14日予行經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)及組織培養(yǎng)，提示：隱球菌感染。治療上改用兩性霉素B+氟康唑聯(lián)合治療。患者治療過程中出現(xiàn)劇烈頭痛，腰穿腦脊液提示未見明顯異常，加用地塞米松10 mg/d，頭痛癥狀明顯緩解。應(yīng)用兩性霉素B治療3周后復(fù)查胸部CT提示：雙肺病灶較前明顯吸收。出院后門診口服氟康唑維持治療8個月。2015年1月復(fù)查胸部CT提示：雙肺病灶吸收好轉(zhuǎn)，見圖2。

病例3：患者男性，47歲，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽1年余”，門診就診，胸部CT提示(圖3)：右下肺占位，考慮肺癌可能，右下肺多發(fā)結(jié)節(jié)考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。入院后血常規(guī)、肝腎功、大小便常規(guī)、凝血四項、腫瘤標記物均未見明顯異常。予行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理提示“新型隱球菌感染”。予兩性霉素B治療2周后繼續(xù)口服氟康唑抗感染治療，隨后3、6、9個月門診隨訪，病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，見圖4。

圖1胸部CT提示雙肺多發(fā)團塊狀病灶，周邊滲出明顯；圖2 病例2規(guī)律治療6月后復(fù)查胸部CT提示提示病灶較前明顯吸收，左下肺可見結(jié)節(jié)狀病灶，大小約1.2 cm×1.3 cm大小；圖3左下肺靠近胸壁可見一大小約1.3 cm×1.1 cm淺分葉、有長短不一毛刺結(jié)節(jié)病灶，考慮肺癌可能；圖4病例3規(guī)律治療9月后復(fù)查提示原有病灶基本吸收好轉(zhuǎn)，留有一薄壁空洞

討　　論

肺隱球菌病是一種亞急性或慢性肺霉菌病。吸入含菌氣溶膠是人體最重要的感染途徑。隱球菌屬于條件致病菌，但在沒有基礎(chǔ)疾病的正常人群也可能發(fā)生播散型感染[4]。肺隱球菌病患者與其他肺真菌病患者相比，患病年齡較輕，多為社區(qū)發(fā)病，合并基礎(chǔ)疾病與免疫功能低下者少，且預(yù)后較好。

本研究以“肺新型隱球菌病”為檢索詞，通過Pubmed、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國知網(wǎng)平臺進行檢索，結(jié)合近年文獻，現(xiàn)歸納總結(jié)肺隱球菌病的各項特點如下。

一、流行病學(xué)

新型隱球菌和格特隱球菌是主要的致病菌種[5]。新生隱球菌于1894年由意大利學(xué)者Sanfelice首次從桃汁中分離出[6]。以前研究認為隱球菌常存在于鳥糞、鼠糞、土壤、空氣、水果、蔬菜中，一般不寄生于人體，但隨后的研究發(fā)現(xiàn)，新生隱球菌在地球上分布廣泛，在城市中心、房屋內(nèi)塵埃中均可發(fā)現(xiàn)隱球菌孢子[7]。甚至寵物貓狗也可攜帶隱球菌，通過接觸直接傳播。隱球菌病的易感人群主要是細胞免疫功能低下者，如艾滋病、器官植移、惡性腫瘤、白血病、淋巴瘤或應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素或化療等患者[8]。隱球菌病目前有著較高的發(fā)病率和病死率[9]。并且無基礎(chǔ)病患者的比例越來越高，本組3例患者，僅有一例是有肝硬化病史，但是其平素身體無明顯不適，其余兩位均為身體健康的中青年男性患者。

二、臨床確診

肺隱球菌病的診斷在臨床上存在許多實際困難，原因有以下幾個方面，首先肺隱球菌病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，根據(jù)何立杭等研究[10]及我科實際診斷的病例，大部分診斷肺隱球菌病的患者僅有輕微的咳嗽、咳痰癥狀或者是體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變，而像本組中病例2的臨床癥狀如此嚴重的病例極其少見；再次肺隱球菌病的影像學(xué)表現(xiàn)為多樣性，研究報道肺隱球菌病的影像學(xué)很難與其他疾病鑒別，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)主要分為以下幾種類型：①孤立結(jié)節(jié)或腫塊型：此型最常見，本組中病例2和病例3屬于此類型，影像學(xué)表現(xiàn)需與周圍型肺癌和肺結(jié)核鑒別；②多發(fā)結(jié)節(jié)型：需與肺結(jié)核或轉(zhuǎn)移性肺癌鑒別，本組中病例1屬于此類型；③肺實變型：需與普通細菌性肺炎相鑒別；④彌漫混合型：需與肺結(jié)核及肺炎相鑒別。臨床上確診肺隱球菌病需要病理學(xué)依據(jù)，而針對肺部結(jié)節(jié)或腫塊型、實變型病變的病理學(xué)標本往往可以通過經(jīng)皮肺穿刺活檢或者手術(shù)取得，而經(jīng)皮肺穿刺活檢對患者創(chuàng)傷小、風險低，操作性強，是臨床診斷肺隱球菌病的首選方法[11]。實變型和彌漫型病變則可通過支氣管鏡下經(jīng)支氣管肺活組織檢查(transbronchial lung biopsy, TBLB)取得病理標本。特別在臨床工作中值得注意的問題，在送檢可疑病例的病理標本時需注明行PAS染色或銀染以便于明確診斷。

三、規(guī)范化治療

根據(jù)2010年美國感染病學(xué)會更新隱球菌病處理臨床實踐指南[12]，對于非免疫抑制輕中癥肺部隱球菌感染患者，給予氟康唑(400 mg/d，口服)治療6～12個月，血清學(xué)隱球菌抗原效價持續(xù)陽性并非是繼續(xù)治療的標準。重癥肺炎治療方案與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相同，即分為誘導(dǎo)治療(AmBd 0.7～1.0 mg·kg-1·d-1聯(lián)合氟胞嘧啶100 mg·kg-1·d-1≥4周)；鞏固治療氟康唑(400～800 mg/d，8周)；維持治療(氟康唑200 mg/d，6～12個月)。肺部隱球菌病且免疫正常的患者，需要進行腰椎穿刺除外無癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。不過，對于無癥狀僅肺部結(jié)節(jié)或滲出的患者，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血清隱球菌抗原效價陰性或很低，可以不進行腰椎穿刺。對有免疫抑制肺部隱球菌病患者，需作腰椎穿刺以除外腦膜炎。如果存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，誘導(dǎo)治療的劑量和療程是不同的，并需要進行顱內(nèi)壓力監(jiān)測，其治療方案與無免疫抑制重癥肺部隱球菌患者相同，發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)時，需要使用皮質(zhì)類固醇治療。輕中癥患者，無彌漫肺部浸潤、無嚴重的免疫抑制狀態(tài)、無病原菌播散者，可采用氟康唑400 mg(6 mg/kg)/d口服治療6～12個月。

綜上所述，近年來肺部隱球菌感染發(fā)病率逐步升高，診斷相對困難，且治療療程長，但臨床療效確切。廣大臨床醫(yī)師需進一步提高對該疾病的認識和規(guī)范治療對患者有著重要的意義。

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(本文編輯：黃紅稷)

能震，陽光輝，黎光強，等. 肺隱球菌病3例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 446-447.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.026

541002 桂林，中國人民解放軍第181醫(yī)院呼吸內(nèi)科

熊震，Email：xiongzhen007@163.com

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2016-03-17)