重癥急性胰腺炎并發急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療

雷洋　彭進　鄭佳　楊雪飛　王耀麗　李鵬飛　周健

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·論著·

重癥急性胰腺炎并發急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療

雷洋彭進鄭佳楊雪飛王耀麗李鵬飛周健

目的探討重癥急性胰腺炎(SAP)并發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的臨床治療。方法收集我院2014年1月1日至2015年12月31日2年間首診或發病48 h內入住ICU的20例重癥急性胰腺炎并發ARDS患者的臨床資料，以患者脫離呼吸機為觀察終點，對其治療方案及效果進行回顧性分析。結果20例患者中，除1例因重度ARDS經治療無好轉出院外，其余患者取得良好治療效果，并脫機拔管成功。結論重癥急性胰腺炎并發ARDS患者早期采用有效液體復蘇、肺保護性通氣、早期液體負平衡、小劑量激素、俯臥位通氣、早期腸內營養等措施，能有效治療重癥急性胰腺炎早期并發的ARDS，幫助患者渡過急性期；早期液體復蘇具有關鍵作用，可以改善組織患者氧合和微循環灌注，以維護胰、腎臟和心臟灌注。

重癥急性胰腺炎；急性呼吸窘迫綜合征；液體復蘇；治療體會

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是重癥監護病房(ICU)中常見的涉及多級器官和系統功能障礙的疾病，病情兇險，消耗醫療資源多，且病死率高。文獻報道我國急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的病死率約為10%～15%[1-2]，即便是在各種器官支持手段和治療理念飛速進步的今天，我國大型教學醫院的重癥急性胰腺炎治愈率也只有80%左右[3-4]，并發急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等嚴重器官功能障礙者的病死率仍然很高[5]。早期積極的原發病治療及呼吸機支持是搶救成功與否的關鍵。我院重癥醫學科從2014年1月1日至2015年12月31日2年間收治重癥急性胰腺炎并發ARDS患者20例，補液是對這些患者血流動力學支持的重點干預，現將治療經驗報道如下。

資料和方法

一、資料來源

按照國際疾病分類標準編碼(ICD-10)檢索出2014年1月1日至2015年12月31日期間的重癥急性胰腺炎繼發ARDS患者20例，男15例，女5例，年齡26～69歲，平均年齡47.8歲。其中輕度ARDS 6例，中度ARDS 11例，重度ARDS 3例。20例重癥急性胰腺炎繼發ARDS患者中，1例重度ARDS患者放棄治療出院，其余患者經積極治療均成功脫機、拔管。急性胰腺炎誘發因素包含：膽道疾病源性2例(10%)，暴食、飲酒9例(45%)，高脂血癥7例(35%),無明顯誘因2例(10%)。全部患者均在發病7～48 h入院，輕度ARDS 6例(30%)，其中2例經無創呼吸機輔助通氣后好轉，4例氣管插管、有創機械通氣后好轉；中度ARDS 11例(55%)，其中8例經肺保護性通氣、早期液體負平衡等治療后好轉，3例加用小劑量短療程糖皮質激素治療后好轉；重度ARDS 3例(15%)，其中2例治療后好轉，1例經肺保護性通氣、液體負平衡、糖皮質激素及俯臥位通氣后無好轉，放棄治療出院。

二、診斷標準

診斷標準根據2014年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組急性胰腺炎診斷標準[6]：①為急性發作的持續性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐；②血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③腹部影像學檢查符合AP影像學改變；④有持續(>48 h)的器官功能衰竭。

根據ARDS柏林定義[7]: ①已知臨床發病或呼吸癥狀新發或加重后1周內;②X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結節不能完全解釋;③無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭;如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫;④輕度：PaO2/FiO2=201～300 mmHg，且呼氣末正壓(end-expiratory positive pressure, PEEP)或持續氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP)≤5 cmH2O；中度：PaO2/FiO2=101～200 mmHg，且EEP≥5 cmH2O;重度：PaO2/FiO2≤100 mmHg，且PEEP≥10 cmH2O。

三、觀察指標

采用回顧性研究，將患者按照住院結果記錄以下指標:①一般情況，包括性別、年齡等；②入院前天數、住院總時間、有無入住 ICU 及天數等；③基礎疾病、治療過程中出現的并發癥等；④入院時情況，包括生命體征、輔助檢查等；⑤分離出的病原菌種、抗菌藥物治療情況以及使用激素等其他用藥情況。

四、治療方法

1. 一般治療：包括禁食、胃腸減壓、解痙、鎮痛、蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物；

2. 抗休克治療：重癥胰腺炎患者，腹圍增大、呼吸困難、低血容量體征，液體復蘇是早期治療的重點。復蘇過程中檢測血壓、尿量、中心靜脈壓(CVP)、血乳酸(Lac)及心功能狀態，若血流動力學狀態復雜可監測PiCCO，指導液體復蘇，見表1。采用無創心輸出量指導下早期液體復蘇可以改善重癥胰腺炎的組織灌注，減輕全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)持續時間和入住ICU的時間。

3. 血液凈化：對于高脂血癥導致胰腺炎可予血液灌流或血漿置換，降低血脂水平；若出現少尿、急性腎功能衰竭，可給予腎臟替代治療。

4. 呼吸支持：入院患者均予鼻導管吸氧，動態監測血氣分析結果，及時給予無創、有創呼吸機支持；呼吸機支持期間視痰液情況給予間斷纖支鏡灌洗；隨訪胸片、痰培養，評估是否并發肺部感染，及時抗感染治療。

5. 血流動力學狀態一旦穩定，盡早安置鼻胃或鼻空腸營養管，開發胃腸道功能，行腸內營養支持。

6. 中醫中藥：中藥治療如芒硝腹部外敷、大黃灌腸促進胃腸功能恢復及胰腺炎癥的吸收。

7. 胰腺感染期給予能穿過血胰屏障的抗生素行經驗性抗感染治療；同時積極行B超定位腹腔穿刺、引流，尋找感染病原體，盡早行目標性抗感染治療。

五、統計學方法

資料采用 SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩組t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

結　　果

一、影像學輔助檢查

20例重癥急性胰腺炎并發ARDS患者的影像學檢查：雙肺肺紋理增粗、雙側胸腔積液多見。雙肺感染，伴部分肺不張，雙側少量胸腔積液。總的特點是臨床表現和病情嚴重度不成比例，機化性、復發性、復合性多，見圖1。

圖1一例女性患者，55歲，重癥急性胰腺炎并發ARDS的胸部X線影像學發生發展的變化過程；注：胸部X線片的演變過程。2014年3月26日為入院前正常狀態下的檢查胸片，2015年12月3至12月25日為患者住ICU第一階段復查的胸片，12月3日、12月4日、12月10日、12月22日復查的胸片，該階段主要以氣管切開，呼吸機輔助通氣，加強痰液引流和支持治療為主；2015年12月25至2016年1月4日是入ICU第二階段 康復階段檢查的胸片，1月1日復查的胸片，該階段主要是針對腹腔培養的病原菌進行的抗感染治療。2015年9月23日順利拔出氣管套管，2016年1月4日順利出ICU。從氣管切開呼吸機輔助通氣，到脫機拔管，共進行氣道管理、通氣治療21 d，ICU共住院30 d后好轉出科

二、血流動力學指標評估

20例重癥急性胰腺炎并發ARDS的患者，在無創血流動力學監測指導下，經早期液體負平衡等措施治療，患者氧合明顯改善。無創血流動力學監測使用阿斯康無創血流動力學監測儀，動態的監測Vpk、CO、CI、FTc等指標，能有效指導重癥急性胰腺炎早期并發ARDS患者的液體管理，盡早液體負平衡，幫助患者渡過急性期.重癥胰腺炎并發ARDS患者的FTc明顯低于健康對照組，具有統計學差異，P<0.05，見表1。

討　　論

血流動力學不穩定在重癥胰腺炎患者的全身性炎癥、組織缺氧和多器官功能障礙綜合征中起主要作用。重癥急性胰腺炎急性反應期因SIRS及毛細血管滲漏綜合征(capillary leakage syndrome,CLS)，導致大量體液滲漏于血管外及腹膜后間隙，以及腸腔內大量體液積聚無法參加有效體液交換，引起低血容量性休克。早期液體使用與胰腺壞死、多器官功能障礙和死亡率較低相關。根據重癥急性胰腺炎發病機制及病程演變，可將重癥急性胰腺炎病程分為四期：①急性期：低血容量休克期；②器官功能障礙期：由SIRS導致ARDS；因液體復蘇不充分導致急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)；胰腺周圍炎癥引起腸道功能障礙；腹腔壓力增高導致腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS) ；③感染期：因胰腺周圍大量壞死及腸壁受損，腸道細菌入血或移位導致膿毒癥、胰腺周圍感染，其中以急性壞死物積聚(acute necrotic accumulation, ANC)和包裹性壞死(walled-off necrosis, WON)合并感染為主；④康復期：胰周并發癥充分引流、感染控制。

表1　重癥急性胰腺炎并發急性呼吸窘迫綜合征患者的

注：對照組為40～60歲的健康志愿者；與對照組患者比較，aP<0.05；Vpk：Peak Velocity(峰值流速)；CO：Cardiac Output(心輸出量)；CI：Cardiac Index(心臟指數)；FTc：Correction Flow Time(校正流動時間)

重癥急性胰腺炎早期因血流動力學紊亂、SIRS引起微循環障礙、多種炎性反應介質損害肺泡表面活性物質可導致ARDS發生、發展，且ARDS嚴重程度與重癥急性胰腺炎嚴重程度呈正相關。對重癥急性胰腺炎患者入科后應常規吸氧，并密切監測氧飽和度、血氣分析，早期診斷ARDS并及時治療。患者氧合指數達輕度ARDS標準，且預計原發病能在短時間內緩解，可給予無創呼吸機輔助通氣，期間密切監測血氣分析、呼吸頻率及呼吸動度，若氧合指數惡化、呼吸急促加重、咳痰無力，應立即行氣管插管、有創機械通氣治療[10-11]。有創機械通氣應遵循肺保護性通氣原則，給予小潮氣量 6 ml/kg；PEEP 5～10 cmH2O；限制平臺壓不超過30～35 cmH2O，以防止出現肺損傷。視氧合情況適時給予肺復張，期間應鎮痛、鎮靜，但應保留自主呼吸。機械通氣期間，予抬高床頭30°，加強口腔護理，有條件可使用帶聲門下吸引氣管插管或氣管切開管，行持續聲門下吸引，并根據氣道內痰液量、性狀及自主咳痰能力，間斷行纖支鏡肺泡灌洗等處理，并加強氣道管理。因重癥急性胰腺炎并發ARDS為非感染性因素所致，無需針對肺部經驗性使用抗生素治療，但機械通氣期間需警惕呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)發生；若SIRS持續或并發肺部感染需長時間機械通氣，可考慮氣管切開。

高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預后呈正相關， 因此重癥急性胰腺炎并發ARDS患者需遵循限制性液體管理策略。在滿足有效循環容量充足、循環穩定，保證器官灌注的前提下，須適當限制液體入量、盡早液體負平衡，研究顯示3 d后液體負平衡患者氧合指數改善、脫機時間早[12]。本組患者血流動力學狀態穩定、達復蘇終點后較早使用利尿劑，保證了液體負平衡，并有效縮短了機械通氣時間。

全身和局部的炎癥反應是ARDS發生和發展的重要機制[13]，本研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率呈正相關。對ARDS早期小劑量應用糖皮質激素能抑制體內過度的炎癥反應，顯著改善肺功能及機械通氣時間，降低ARDS病死率，但治療的同時應加強對感染的監控，預防神經肌肉病的發生[14-15]。在重癥急性胰腺炎早期，并發輕、中度ARDS時，經過有效液體復蘇、肺保護性通氣、早期液體負平衡，患者氧合能明顯改善，據本組治療經驗此時不需使用糖皮質激素，患者亦能在短時間內脫機拔管；但若患者屬極重型重癥急性胰腺炎，SIRS持續存在，經上述治療仍無好轉，可給予小劑量激素抑制全身炎癥反應、改善氧合及肺順應性，此時亦可考慮針對重癥急性胰腺炎患者行連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy, CRRT)治療，清除炎癥因子。

重癥急性胰腺炎早期因SIRS導致大量液體滲漏引起低血容量休克，同時引起肺損傷，影響肺泡氣體交換，造成ARDS；在休克期需積極液體復蘇，穩定血流動力學狀態；當出現肺功能衰竭時，在積極治療原發病、保證血流動力學穩定基礎上，應予肺保護性通氣，采取限制性管理策略，應用利尿劑、CRRT超濾等方式促使液體負平衡盡早出現，并適時使用糖皮質激素減輕全身炎癥反應；同時個體化實行俯臥位通氣等非常規通氣手段，可縮短機械通氣時間，幫助患者渡過急性期。

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(本文編輯：王亞南)

雷洋，彭進，鄭佳，等. 重癥急性胰腺炎并發急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 381-385.

Retrospective analysis of the treatment of acute respiratory distress syndrome in severe pancreatitis

LeiYang,PengJin,ZhengJia,YangXuefei,WangYaoli,LiPengfei,ZhouJian.

DepartmentofCriticalcareMedicine,DapingHospital,ResearchInstituteofSurgery,thethirdmilitarymedicaluniversity,Chongqing400042,China

WangYaoli,Email:wangylchen2005@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the epidemiology, the current status of clinical diagnosis and treatment and risk factors of acute lung injury/Acute Respiratory Distress Syndrome in Severe Pancreatitis. MethodsAll the medical records of 15 patients with acute lung injury in Severe Pancreatitis from January 2014 to December 2015 in the Daping Hospital were searched. Clinical characteristics, age, basic disease, clinical symptoms were analyzed. ResultsAmong the 20 severe ALI/ARDS patients, there were 19 patients cured. Age, heart failure and septic shock were risk factors. ConclusionsSevere systemic inflammatory response associated with the pulmonary infection and age might be important prognostic factor in the outcome of acute lung injury in Severe Pancreatitis. Early fluid resuscitation plays a critical role as it aims to improve tissue oxygenation and microcirculation perfusion in order to preserve not only pancreatic, but also renal and cardiac perfusion.

Severe pancreatitis;Acute respiratory distress syndrome;Clinical characteristics;Fluid resuscitation

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.006

國家自然科學基金青年項目(81200057)

400042 重慶， 第三軍醫大學大坪醫院重癥醫學科

王耀麗，Email: wangylchen2005@aliyun.com

R563.1

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2016-01-17)