慢性阻塞性肺疾病并發(fā)上消化道出血89例臨床分析

黃其密　葉秋　劉唯佳　盧兵

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·短篇論著·

慢性阻塞性肺疾病并發(fā)上消化道出血89例臨床分析

黃其密葉秋劉唯佳盧兵

肺疾病，慢性阻塞性；上消化道出血；質(zhì)子泵抑制劑；臨床分析

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是臨床上常見的嚴(yán)重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病程長，目前尚無特殊治療方法，COPD對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。隨著COPD患者病程的進展，特別是COPD急性加重期，由于病程進展加快，常并發(fā)上消化道出血[3-4]。現(xiàn)將我院2014年1月至2016年6月收治的COPD并發(fā)上消化道出血89例，報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

選擇第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院2014年1月至2016年6月入院治療的COPD并發(fā)上消化道出血患者89例。89例中男74例，女15例；年齡58～95歲，平均年齡(76.7±7.4)歲。全部COPD患者均具有完整的臨床住院資料。89例COPD患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組。慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[5]；上消化道出血判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：COPD有嘔血和/或伴有黑便，或從胃管內(nèi)抽出咖啡色液體和/或血液，大便隱血試驗陽性或強陽性，排除患者近期服用鐵劑藥物及進食動物血等因素。全組89例中有23例(25.8%)因COPD并發(fā)上消化道出血入院診治，另有66例(74.2%)在住院期間并發(fā)上消化道出血。呼吸衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：PaO2<60 mmHg，或伴有PaCO2>50 mmHg，根據(jù)COPD患者病情嚴(yán)重程度，結(jié)合動脈血氣分析(PaO2、PaCO2)參數(shù)，分為呼吸衰竭組27例(30.3%)，非呼吸衰竭組62例(69.7%)。

二、 檢測指標(biāo)

全部COPD患者均進行動脈血氣分析：獲取pH、PaO2、PaCO2、SaO2和HCO3-參數(shù)；同時抽取靜脈血測定：血清鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)；腎功能檢測：血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)；肝功能檢測；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清白蛋白(ALB)和球蛋白(GLB);血常規(guī)測定：白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)及血小板(PLT);常規(guī)多導(dǎo)聯(lián)心電圖；肺功能；肺部X片或胸部CT；部分COPD患者進行了腹部彩色超聲波檢查、電子胃鏡及上消化道鋇餐檢查。

三、治療方法

所有患者入院后積極治療COPD原發(fā)疾病，對于伴有呼吸衰竭者立即進行人工機械通氣支持治療；伴有上消化道出血者應(yīng)禁食，盡快查明原因，判斷出血量、出血量大者，Hb在70 g/L以下者，應(yīng)立即給予輸注紅細胞或輸全血，同時進行抑酸治療，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑：艾司奧美拉唑80 mg，微泵泵入/24小時，心電監(jiān)護，觀察生命體征，注意患者嘔吐物及大便顏色，定期檢測Hb，大便隱血試驗。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)　　果

一、呼吸衰竭組和非呼吸衰竭組檢測指標(biāo)結(jié)果

兩組動脈血氣分析、血清電解質(zhì)、Hb及腎功能結(jié)果比較，見表1。表1結(jié)果提示，呼吸衰竭組PaO2、PaCO2、SaO2、和Hb與非呼吸衰竭組比較差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；pH、HCO3-、K+、Na+、Cl-、BUN、Cr，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、呼吸衰竭組和非呼吸衰竭組治療及預(yù)后

全組89例COPD并發(fā)上消化道出血患者，經(jīng)積極治療COPD原發(fā)性疾病及對癥救治，81例(91.0%)COPD病情緩解，消化道出血好轉(zhuǎn)出院，另8例(9.0%)死亡，7例死于呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂，其中5例發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，2例發(fā)生多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)；另1例死于肺部嚴(yán)重感染及酸堿平衡紊亂和消化道出血。兩組預(yù)后比較，非呼吸衰竭組，雖并發(fā)上消化道出血及相關(guān)檢測指標(biāo)較呼吸衰竭組為輕，無死亡病例，預(yù)后較呼吸衰竭組好。

討　　論

COPD 是呼吸系統(tǒng)常見病，多發(fā)病，隨著COPD的病情進展，可發(fā)生呼吸衰竭，易并發(fā)上消化道出血，又加重了COPD患者病情惡化，增加病死率。特別是COPD患者發(fā)生呼吸衰竭時，由于低氧血癥(hypoxemia)及高碳酸血癥(hypercapnia)， 使胃黏膜缺血缺氧， 導(dǎo)致胃壁細胞碳酸酐酶

表1　兩組動脈血氣分析、血清電解質(zhì)、Hb及腎功能比較

注：a與非呼吸衰竭組比較P<0.05

增強，胃酸分泌增多，破壞了胃黏膜屏障(gastric mucosal barrier)，交感神經(jīng)興奮以及兒茶酚胺(catecholamine)和胃素(gastrin)分泌增多，使胃黏膜血管發(fā)生痙攣性收縮，黏膜血流量下降，造成微循環(huán)的缺血，最終胃黏膜上皮細胞由于缺血缺氧而受損傷，導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生糜爛或潰瘍并發(fā)生上消化道出血[8]。

COPD在急性加重期，常并發(fā)呼吸衰竭，COPD呼吸衰竭時患者反酸、噯氣、嘔血和黑便的發(fā)生率常高于非呼吸衰竭組。由于呼吸衰竭時缺氧和二氧化碳潴留密切相關(guān)。缺氧破壞了胃黏膜屏障，二氧化碳潴留產(chǎn)生高碳酸血癥，兩者破壞了胃內(nèi)的酸堿平衡，胃內(nèi)的酸負荷增加是引起上消化道出血的主要因素。缺氧時引起消化道應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生胃壁小血管痙攣而加重胃黏膜缺氧狀態(tài)[9]。COPD患者急性加重期體內(nèi)存在高凝和高黏狀態(tài)，缺氧和酸中毒是引起高黏血癥(hyperviscosity)的基本和重要因素[10]。由于COPD是一種慢性炎癥性疾病，COPD患者長期反復(fù)感染，血中纖維蛋白原濃度升高，而發(fā)生肺內(nèi)或胃壁局部血栓形成。有學(xué)者觀察了78例呼吸衰竭上消化道出血與非出血血氣參數(shù)比較表明，當(dāng)pH≤7.20時兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示pH≤7.20時可作為上消化道出血的臨界指標(biāo)[11]。本文呼吸衰竭組27例中有3例pH<7.20而發(fā)生上消化道出血。

COPD并發(fā)上消化道出血的原因是多方面的，首先與感染密切相關(guān)，COPD急性加重期多由感染引起，全身的炎癥反應(yīng)則會引發(fā)嚴(yán)重消化道反應(yīng)，又由于COPD患者長期反復(fù)應(yīng)用茶堿類、祛痰類藥物及吸入糖皮質(zhì)激素等藥物，而導(dǎo)致胃黏膜受刺激及胃酸分泌增多，使胃黏膜發(fā)生充血、水腫、糜爛和應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer)而發(fā)生消化道出血。非甾體類藥物(non-steroidal anti-inflammatory drug)及鈣離子拮抗劑(calcium ionantagonist)等類藥物，可直接或間接造成胃黏膜損傷。導(dǎo)致藥物性胃炎(drug gastritis)或藥物性消化性潰瘍(peptic ulcer of drugs)，而引發(fā)上消化道出血，在臨床上也較為多見。

目前COPD患者并發(fā)上消化道出血臨床上治療比較規(guī)范，在積極治療原發(fā)性疾病的基礎(chǔ)上，常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)治療上消化道出血，PPI是一種弱堿性物質(zhì)，通過抑制胃壁細胞H+泵(H+-K+-ATP酶)。胃黏膜壁細胞分泌H+K+ATP酶將細胞外K+泵入細胞內(nèi)，將細胞內(nèi)H+泵出泌酸，并能間接增加胃竇部G細胞釋放胃泌素，使血清胃泌素水平升高而增加胃黏膜血流量及對黏膜細胞營養(yǎng)保護，升高胃黏膜電位，維護細胞膜的穩(wěn)定性，保護胃黏膜屏障功能，并對幽門螺桿菌(Helicobacterpylori)亦有較強的抑制作用，有利于胃及十二指腸病變黏膜的修復(fù)、愈合及止血，從而達到控制應(yīng)激性潰瘍出血的治療作用[12]。本組89例經(jīng)PPI治療雖然有8例死亡，但死于上消化道出血者僅有1例。

1任成山, 錢桂生. 慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機制研究現(xiàn)狀與展望[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2009, 2(2)：104-115.

2Fischer J. Palliating symptoms other than pain[J]. Aust Fam Physician,2006, 35(10): 766-770.

3Global Initiative For Chronic Obstructive. Global strategy for diagnosis,mana-gement, and prevention of COPD(revised 2011)[R]. 2011.

4李萍, 周明浩, 胡立志. COPD伴呼吸衰竭合并上消化道出血調(diào)查[J]. 中國保健營養(yǎng), 2013, 8: 540-541.

5中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2013, 36(4)：255-264.

6蔡文, 陳建永. 慢性阻塞性肺疾病合并上消化道出血117例[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2004, 7(7): 782.

7錢頻, 錢桂生, 任成山. 呼吸衰竭及其酸堿平衡紊亂[M]//錢桂生, 任成山, 徐劍鋮. 實用血氣分析及酸堿紊亂治療學(xué). 鄭州：鄭州大學(xué)出版社, 2014： 289-321.

8劉曉俊, 楊恂, 官科立, 等. 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭并上消化道出血的原因分析及預(yù)防[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2013, 34(5): 598-600.

9浦紅, 王永占. 奧美拉唑加血凝酶治療呼吸衰竭并發(fā)上消化道出血的臨床療效觀察[J]. 臨床肺科雜志, 2009, 7(7): 893-894.

10秦燕春, 董源剛. 肺心病患者血液流變學(xué)特點及臨床意義[J]. 中國血液流變學(xué)雜志, 2003, 13(2): 142-143.

11張雅銘. 慢性阻塞性肺病呼吸衰竭并發(fā)上消化道出血的預(yù)防[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制, 2001, 9(1): 67-68.

12Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ. Int ravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial[J]. Ann Intern Med, 2009, 150(3): 455-464.

(本文編輯：黃紅稷)

黃其密，葉秋，劉唯佳，等. 慢性阻塞性肺疾病并發(fā)上消化道出血89例臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 424-425.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.018

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化科

葉秋，Email: 250033720@qq.com

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2016-06-13)