持續口腔吸引加聲門下吸引降低呼吸機相關性肺炎的有效性分析

梁潤梅

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持續口腔吸引加聲門下吸引降低呼吸機相關性肺炎的有效性分析

梁潤梅

持續口腔吸引；持續聲門下吸引；肺炎，呼吸機相關性

呼吸機相關性肺炎是機械通氣患者最常見的院內感染，定義為機械通氣48 h后或是停用機械通氣48 h內發生的肺部感染[1-6]。 患者一旦發生呼吸機相關性肺炎，將顯著延長住院時間、增加住院費用、增加病死率[7]。如何降低呼吸機相關性肺炎的發生率是從事重癥醫療醫務工作者的主要任務之一。

機械通氣患者由于使用氣管插管，使患者會厭處于半關閉狀態，聲門不能完全閉合，這就導致口咽部的分泌物容易進入下氣道而發生呼吸機相關性肺炎。目前大多數患者使用經口氣管插管，患者口腔一直處于半張開狀態，這就導致大量分泌物在口腔內積聚，而患者吞咽功能也因氣管導管的影響顯著降低甚至完全喪失，從而進一步增加患者呼吸機相關性肺炎的風險。

持續聲門下吸引是降低口咽部分泌物進入下氣道的有效措施之一，能顯著降低患者呼吸機相關性肺炎的發生率[8]。盡管如此，呼吸機相關性肺炎仍然時有發生。我們推測聲門下吸引并不能完全預防口咽部分泌物進入下氣道，增加持續口腔吸引是否能進一步減少進入下氣道的分泌物尚不清楚。故本研究旨在探索持續口腔吸引加聲門下吸引降低呼吸機相關性肺炎的有效性。

資料與方法

本研究納入230例入住我院神經內科ICU的且預計機械通氣時間大于48 h的患者。排除有以下情況的患者：①年齡小于18歲；②已經氣管切開；③入ICU時已經接受機械通氣時間大于24 h；④所用氣管插管導管沒有聲門下吸引功能；⑤患者本人或家屬拒絕參加本項研究。所有患者在納入前均告知患者本人或家屬參與本項研究的獲益和風險，并簽署知情同意書。在簽署知情同意書后，根據隨機數字表按照1︰1︰1的比例隨機分配到持續口腔加聲門下吸引組(A組)、持續聲門下吸引組 (B組) 和不進行任何吸引的對照組 (C組)。

A組患者采用吸痰管固定在患者氣管插管導管外側面上，尖端開口至于患者口腔中部，采用20 cmH2O 的壓力持續吸引，如果患者口腔分泌物比較粘稠，可以將壓力升高，但為避免持續吸引所帶來的黏膜損傷，最高壓力以不超過50 cmH2O為限。為防止持續吸引尖端被黏膜堵塞或移位，管床護士每2 h檢查吸引導管位置。如果懷疑導管被堵塞，可給與5 ml生理鹽水沖洗。為避免持續吸引導管增加院內感染的風險，持續吸引導管每8 h更換一次。與此同時，仍給與A組患者持續聲門下吸引，吸引壓力維持在20 cmH2O，如果分泌物比較粘稠，可適當增加壓力，但最高不超過50 cmH2O。B組患者僅給與持續聲門下吸引， 吸引壓力同A組患者。C組患者不進行持續口腔和聲門下吸引。

除干預措施以外，A、B、C三組患者均按照我科相關的治療方案進行管理。尤其是院內感染的預防和管理，具體如下：①在沒有禁忌癥的情況下維持患者半臥位以減少胃內容物的反流和誤吸；②維持氣囊壓力在25 cmH2O并每8 h監測一次氣囊壓力；③每日喚醒和評估患者是否可以撤機；④呼吸機管道每周更換，如果出現可見污染時立即更換；⑤實施按需吸痰，以減少氣道開放的頻率；⑥每日一次床單位擦洗消毒；⑦嚴格執行手衛生制度；⑧一旦確診患者發生院內感染，嚴格按照院感隔離制度執行。

所有患者均記錄姓名、性別、年齡、診斷、住ICU時間、住院時間、是否發生呼吸機相關性肺炎等信息。呼吸機相關性肺炎診斷標準參照我國衛生部規定的醫院感染診斷標準進行診斷[9]。

本研究所有數據均采用SPSS17.0統計軟件分析，對于連續變量的資料采用獨立樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

結　　果

本研究從2013年1月開始至2015年3月結束。最終納入分析的患者A、B、C三組患者分別為78例、75例、77例。三組患者在年齡、性別、診斷之間沒有任何差別，見表1。

A、B、C三組患者的實驗結果資料， 見表2。 A組與B組

比較，呼吸機相關性肺炎發生率更低，機械通氣時間更短(P<0.05)。 A 組與C 組比較， 呼吸機相關性肺炎發生率更低，機械通氣時間更短，住ICU時間更短，住院時間更短(P<0.05)。B組與C組比較，呼吸機相關性肺炎發生率更低，機械通氣時間更短(P<0.05)。

表1　A、B、C三組基線資料比較

注：A組=持續口腔加聲門下吸引組；B組=持續聲門下吸引組；C組=對照組；A組與B組比較，A組與C組比較，B組與C組比較P值均>0.05

討　　論

目前已有大量研究表明持續聲門下方吸引能顯著降低患者呼吸機相關性肺炎的發生率。最近的一篇系統綜述和Meta分析表明：持續聲門下吸引可以使患者呼吸機相關性肺炎的風險降低39%[10]。盡管持續聲門下吸引可以顯著降低呼吸機相關性肺炎的發生率，但是呼吸機相關性肺炎仍然時有發生。楊從山等[11]的研究表明，持續聲門下吸引患者呼吸機相關性肺炎的發生率為25%。由此可見持續聲門下吸引并不能完全消除呼吸機相關性肺炎。如何有效地進一步降低呼吸機相關性肺炎、減少醫療資源消耗、減少醫療費用尚需要進一步探索。

表2　A、B、C三組結局資料比較

注：A組=持續口腔和聲門下吸引組；B組=持續聲門下吸引組；C組=對照組；aP<0.05

我們在臨床工作中發現，帶有持續聲門下吸引功能的氣管插管導管，其吸引口僅在氣囊上方一側開放，有可能導致氣囊上方的分泌物不能完全清除。其次，大量集聚在氣囊上方的分泌物使得細菌更容易定植，盡管持續聲門下吸引能顯著減少氣囊上方分泌物的儲留，但殘存的分泌物仍然會增加細菌定植的風險。持續聲門下吸引并不能完全避免呼吸機相關性肺炎發生的可能。如果能進一步減少進入氣囊上方分泌物的量，也許能降低呼吸機相關性肺炎的發生率。

本研究表明，持續聲門下吸引與不進行任何持續吸引相比能顯著降低呼吸機相關性肺炎的發生率，但是持續口腔加聲門下吸引能進一步降低呼吸機相關性肺炎的發生率。我們推測最主要的原因是持續口腔吸引能減少口咽部細菌的定植和進入聲門下方分泌物的容量，再聯合持續聲門下吸引就能進一步減少分泌物進入下呼吸道的機率，從而達到降低呼吸機相關性肺炎的發生率。

本項研究雖然獲得比較好的試驗結果，但仍然有一些不足，如持續口腔和氣囊上方吸引所采用的壓力大小尚不清楚。壓力過小不能有效的清楚分泌物，如果壓力過大又將增加黏膜的損傷。查詢了持續聲門下吸引壓力調節的相關文獻，均沒有報道多少壓力是合適的或是怎么去確定最佳的吸引壓力。故后續應在尋找最佳的持續吸引壓力方面進一步研究。

綜上所述，持續聲門下吸引聯合持續口腔吸引可以進一步降低呼吸機相關性肺炎的發生率和機械通氣時間。

1葉俊, 修清玉. 機械通氣相關肺炎發病機理及預防研究進展[J]. 中華醫學雜志, 2006, 86(41): 2950-2952.

2Tsay TB, Jiang YZ, Hsu CM, et al. Pseudomonas aeruginosa colonization enhances ventilator-associated pneumonia-induced lung injury[J]. Respir Res, 2016, 17(1): 101.

3Galal YS, Youssef MR, Ibrahiem SK.Ventilator-Associated Pneumonia: Incidence, Risk Factors and Outcome in Paediatric Intensive Care Units at Cairo University Hospital[J]. J Clin Diagn Res, 2016, 10(6): SC06-11.

4Li YT, Wang YC, Lee HL, et al. Elevated Plasma Matrix Metalloproteinase-9 and Its Correlations with Severity of Disease in Patients with Ventilator-Associated Pneumonia[J]. Int J Med Sci, 2016, 13(8): 638-645.

5Souza-Oliveira AC, Cunha TM, Passos LB, et al. Ventilator-associated pneumonia: the influence of bacterial resistance, prescription errors, and de-escalation of antimicrobial therapy on mortality rates[J].Braz J Infect Dis, 2016, pii: S1413-8670(16)30114-3.

6Wood GC. Adjunctive Aerosolized Antibiotics to Treat Ventilator-Associated Pneumonia: A Clinical Conundrum Continues[J]. Respir Care, 2016, 61(8): 1131-1132.

7Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165: 867-903.

8Muscedere J, Rewa O, McKechnie K, et al. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care Med, 2011, 39: 1985-1991.

9中華人民共和國衛生部. 醫院感染診斷標準(試行) [J]. 中華醫學雜志, 2001, 81(5): 314-320.

10Wang F, Bo L, Tang L, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: an updated meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 72: 1276-1285.

11楊從山, 邱海波, 朱艷萍, 等. 持續聲門下吸引預防呼吸機相關性肺炎的前瞻性隨機對照臨床研究 [J]. 中華內科雜志, 2008, (8): 625-629.

(本文編輯：黃紅稷)

梁潤梅. 持續口腔吸引加聲門下吸引降低呼吸機相關性肺炎的有效性分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 419-421.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.016

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院神經內科

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2015-08-13)