持續循環胸腔熱灌注順鉑治療惡性胸腔積液的療效觀察

梁美玲　杜建飛　蔣冬梅　崔立春　耿會生　田春琴

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·短篇論著·

持續循環胸腔熱灌注順鉑治療惡性胸腔積液的療效觀察

梁美玲1杜建飛2蔣冬梅2崔立春2耿會生2田春琴2

惡性胸腔積液；熱灌注；胸腔化療；順鉑

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion，MPE)為肺惡性腫瘤最常見的并發癥，大量胸腔積液對心臟、肺等產生物理性擠壓，使患者出現明顯的呼吸困難、胸悶、氣短等臨床癥狀，嚴重影響患者生活質量且病情危重，為疾病預后不良的重要指征[1-2]。目前臨床上對于MPE的主要治療方法為治療性胸腔穿刺、胸腔閉式引流、胸腔引流后灌注化療等，但治療效果較差。我科采用持續循環胸腔熱灌注順鉑治療非小細胞肺癌導致的MPE取得了一定的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我科2014年2月至2016年2月之間收治的56例肺癌(含小細胞及非小細胞)合并MPE患者，隨機分為治療組28例和對照組28例，患者均經病理學證實肺癌合并MPE患者，均經胸部CT或B超明確存在中到大量胸腔積液患者，KPS評分≥60分。

二、治療方法

兩組均采用B超引導下胸腔穿刺定位，對照組行胸腔穿刺閉式引流術，胸腔積液引流干凈后60 mg順鉑稀釋于0.9%氯化鈉20 ml中胸腔灌注，一周后重復治療一次。治療組視胸腔積液情況以7～9肋間為穿刺點，中心靜脈導管置管后固定此管為熱循環進液管，靜脈導管正下方或下方旁開3～5 cm處設穿刺點置管此管為熱循環出液管。將0.9%氯化鈉2 000～3 000 ml加熱至38 ℃經上方導管注入胸腔，注入速度200～300 ml/min，下方引流管開放使氯化鈉液對胸腔產生沖洗作用，至胸腔積液外觀變淡后，盡量將胸腔積液徹底引流干凈，0.9%氯化鈉液500 ml加入順鉑60 mg加熱至43 ℃循環熱灌注1 h后夾閉導管，使順鉑潴留于胸腔內，一周后重復。所有患者治療一月后進行療效評價。

三、療效評價

根據WHO癌性漿膜腔積液療效評價標準，①完全緩解(CR)：胸腔積液完全消失持續時間≥4周；②部分緩解(PR)：胸腔積液減少≥50%，持續時間>4 周；③無緩解(NC) : 胸水量減少< 50%或無減少或有增加；④有效=CR+PR。體能狀況按KPS評分標準執行，治療后較治療前評分≥10分為提高；治療前后無變化為穩定；治療后較治療前≤10分為降低，其中提高+穩定=改善。不良反應參照抗癌藥物不良反應評定標準評定，0級為無不良反應；Ⅰ-Ⅱ級為輕度不良反應；Ⅲ-Ⅳ級為重度不良反應。

四、 統計學方法

采用SPSS 13.0 軟件對結果進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結　　果

持續循環胸腔熱灌注順鉑較單純的胸腔引流后注入順鉑化療有效率明顯提高，分別為82.1%和50%差異有統計學意義，P<0.05，見表1。評估患者生活質量較對照組明顯提高，KPS評分改善情況分別為71.4%和42.9%,差異有統計學意義，P<0.05，見表2。毒副反應較傳統治療無明顯增加，見表3。

表1　兩組胸腔積液控制情況[n(%)]

注：CR：完全緩解；PR：部分緩解；NC：無緩解

表2　兩組KPS改善情況[n(%)]

注：與對照組比較，χ2值=4.67，P值=0.031

表3　兩組毒副反應比較[n(%)]

討　　論

MPE為肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胃癌等惡性腫瘤常見并發癥之一，其中肺癌導致的MPE占所有惡性胸腔積液的30%左右[3]，根據最新肺癌TNM分期[4]，對于出現惡性胸腔積液的患者為M1a期即Ⅳ期肺癌，當患者出現MPE時，平均生存期約為7.5個月左右[5-6]。對于MPE的治療主要是以消除積液、減輕癥狀和防止復發為主要目的[7]。目前為止臨床上多采用胸腔閉式引流、閉式引流后胸腔灌注順鉑、卡鉑、長春新堿、絲裂霉素等化療藥，及白介素-2、干擾素、A群鏈球菌等生物制劑；或采用P53腺病毒注射液血管內皮抑素、貝伐單抗等靶向藥物及欖香烯乳、復方苦參注射液、鴉膽子油乳注射液等中成藥制劑治療肺癌引起的MPE[8-10]。但是目前常用方法或由于毒副反應較大(如某些藥物所致胸痛、過敏性休克等)或由于治療價格昂貴(如靶向藥物)或因患者難以接受(如滑石粉)而限制了其治療MPE的臨床應用，并且經過幾次治療后患者胸腔積液容易出現包裹等而使患者胸悶、氣短等，致使胸腔積液癥狀持續不能緩解。

順鉑可直接殺滅腫瘤細胞和刺激胸膜產生化學性胸膜炎而減少胸腔積液的產生，故順鉑為目前臨床上使用最為廣泛和最有效的胸腔灌注化療藥物[11-12]。但順鉑的胸膜刺激作用可以使胸膜間皮細胞增殖、纖維化，胸膜粘連、增厚，使胸腔積液形成包裹，同時順鉑單藥控制胸腔積液療效相對較差，有效率僅為40%左右[13]。持續循環胸腔熱灌注采用一套體腔熱灌注系統治療設備，具有控溫更精確、循環速度可控等優點，而且研究發現腫瘤細胞相比正常體細胞對高熱更敏感[14-15]；因局部缺氧、血管脆弱等因素使腫瘤組織對周圍組織環境具有更高的依賴性；高溫可以改變腫瘤細胞膜的穩定性，增加細胞膜通透性從而增加化療藥物等敏感性，并與化療放療具有協同作用[16-17]；持續循環胸腔熱灌注與傳統的胸腔熱灌注化療不同之處在于順鉑加熱后循環1 h后夾閉導管將化療藥物留滯于胸膜腔內，治療過程中可以對胸腔起到機械性沖涮作用，可清除胸腔內腫瘤細胞和微小轉移病灶，相比較于傳統治療提高了MPE的控制率。最近的一項研究比較了胸腔熱灌注化療后再行手術治療(胸膜切除術，胸膜剝脫術和/或肺切除術)，結果發現患者中位生存期為15.4個月，較單純胸膜切除術，胸膜剝脫術和/或肺切除術的中位生存期(分別為6個月，8個月)明顯延長[18]。而一項鏈球菌制劑聯合順鉑熱灌注治療胸腔積液的研究同樣取得了93.4%的總有效率。以上研究均說明熱療可以殺滅及抑制惡性細胞是治療轉移性MPE的有效方法之一。

本研究主要是評價持續循環胸腔熱灌注聯合順鉑治療肺癌引起的惡性胸腔積液的有效性及安全性，并以傳統的胸腔穿刺引流后灌注順鉑化療為對比。結果發現，持續循環胸腔熱灌注順鉑較傳統的胸腔引流后注入順鉑化療有效率明顯提高，且毒副反應主要為Ⅰ-Ⅱ胃腸道反應及骨髓抑制，未觀察到明顯肝腎功能損害，與傳統順鉑胸腔灌注相比，毒副反應無明顯增加，此結果與Ayabe等[19]的研究結果相一致。表明，持續循環胸腔熱灌注順鉑治療MPE療效確切且患者耐受性良好。

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(本文編輯：王亞南)

梁美玲，杜建飛，蔣冬梅，等. 持續循環胸腔熱灌注順鉑治療惡性胸腔積液的療效觀察[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 415-417.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.014

710016 西安，長安醫院呼吸內科1、腫瘤科2

杜建飛，Email：38603287@qq.com

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2016-06-13)