多層螺旋CT對肺局灶性亞厘米磨玻璃結節的診斷價值

曾慶智　李亮平　黃妙永　李輝

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·論著·

多層螺旋CT對肺局灶性亞厘米磨玻璃結節的診斷價值

曾慶智李亮平黃妙永李輝

目的探討多層螺旋CT(MSCT) 在肺局灶性亞厘米磨玻璃結節(fGGO)診斷中的臨床價值。方法分析95例亞厘米fGGO患者的MSCT檢查資料，并與病理診斷結果相對照，比較不同病理類型fGGO病灶大小、內部實性成分大小、混合型磨玻璃結節(mGGO)比例、和胸膜凹陷、病灶形狀、分葉、毛刺、空泡和邊界情況。按照病灶與周圍血管的關系分為3型，分析不同病理類型fGGO與血管關系分型。結果95例患者病灶最小為4.1 mm，最大為9.9 mm。浸潤前組與腺癌組病變大小、實性成分大小、mGGO和分葉征所占比例差異有統計學意義(P<0.05)，而胸膜凹陷、病灶形狀、毛刺、空泡和邊界情況差異無統計學意義(P>0.05)，良性組除分葉所占比例與腺癌組差異有統計學意義外，其余征象與腺癌組差異均無統計學意義(P>0.05)，按照fGGO與血管關系分型，良性組均為Ⅰ型和Ⅱ型，浸潤前組Ⅲ型10例(25.6%)，腺癌組Ⅲ型17例(39.5%)，浸潤前組、腺癌組Ⅲ型所占比例均高于良性組(P<0.05)。結論肺內亞厘米fGGO術前定性診斷難度較大，病灶的MSCT形態特點及其與周圍血管的關系對病變性質的判斷有一定價值。

磨玻璃結節；X線計算機；體層攝影術；肺腫瘤

肺部磨玻璃密度結節(focal ground-glass opacity, fGGO)是指不掩蓋血管和支氣管的肺組織密度增高影[1-2]，fGGO是包括炎癥、惡性腫瘤、不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)等疾病在內的多種肺部疾病的早期表現形式[3]，隨著CT掃描設備和掃描技術的快速進步，尤其多層螺旋CT(multi-slice spiral CT, MSCT)高分辨率掃描在臨床的廣泛應用，肺局灶性磨玻璃的檢出率明顯提高[4-5]。近年來國內文獻多集中于直徑<3 cm fGGO病灶特點的研究[6-9]，對于更早期的亞厘米級 fGGO報道不多，本研究回顧性分析95例亞厘米fGGO患者的MSCT檢查資料，并與病理診斷結果相對照，旨在探討MSCT掃描對亞厘米fGGO的診斷和鑒別診斷價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2008年1月至2015年1月我院收治的肺fGGO患者95例，男37例，女58例，年齡39～74歲，平均(57.8±9.6)歲，以咳嗽、咳痰、胸痛、痰中帶血絲、發熱等癥狀就診61例，健康體檢時發現34例，22例有10年以上的吸煙史。所有患者均于本院住院治療，治療前進行MSCT掃描，病變直徑均小于1 cm。病變性質：良性13例(良性組)，6例經臨床抗感染治療病變消失，證實為炎癥，7例經手術切除后病理證實為慢性炎癥，肺硬化性血管瘤1例；浸潤前病變39例(浸潤前組)，經手術病理證實為不典型增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)22例，原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)17例；腺癌43例(腺癌組)，其中微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)27例、浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)16例均經手術切除后病理證實。

二、儀器與方法

儀器采用德國西門子Somatom Sensation型64層螺旋CT掃描機，患者取仰臥位，按語音提示進行呼吸運動，掃描范圍肺尖至肺底部，包括兩側鎖骨上窩和腋窩，掃描參數：管電壓120Kv，自動mA，層厚1.0 mm，螺距1，準直器0.6 mm，重建矩陣256×256，肺窗窗位-400-600 Hu，窗寬1 500-2 000 Hu。

三、圖像處理與分析

掃描后將圖像數據傳送至Wizard圖像處理工作站，對病變區域進行多平面重組(multiplanar reconstruction, MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)重建。由2名經驗豐富的副主任醫師分別單獨分析圖像，意見不一致時經協商或科內會診取得一致意見：①根據病灶內是否存在實性成分分為純磨玻璃結節(pure ground glass opacity, pGGO)和混合型磨玻璃結節(mixed ground glass opacity, mGGO)，mGGO的MSCT圖像存在實性成分；②以病灶最大層面的直徑評價fGGO的大小，以實性成分的直徑的大小判斷病灶內實性成分的大小；③肺內血管分析，血管增粗，血管遠端較近端增粗或較周圍同級血管增粗；血管扭曲、僵直，血管走行失去由肺門向四周放射狀自然分布特點，若同時有小血管向病灶區域聚集則認為存在血管增多、聚集。根據fGGO與肺內血管的關系分型：Ⅰ型，與肺內血管無關；Ⅱ型，血管在fGGO病灶內走形自然；Ⅲ型，血管在fGGO病灶內增粗、扭曲、僵直或血管向病灶區域聚集。

四、統計學方法

結　　果

95例患者中病灶位于右肺61例，其中上葉37例，中葉8例，下葉16例；左肺34例，上葉21例，下葉13例。病灶最小4.1 mm，最大9.9 mm，呈類圓形59個例，不規則形36例。浸潤前組與腺癌組病變大小、實性成分大小、mGGO和分葉征所占比例差異有統計學意義(P<0.05)，而胸膜凹陷、病灶形狀、毛刺、空泡和邊界情況差異無統計學意義(P>0.05)，良性組除分葉所占比例與腺癌組差異有統計學意義外，其余各MSCT征象與腺癌組差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

按照fGGO與血管關系分型，良性組均為Ⅰ型和Ⅱ型，浸潤前組Ⅰ型(圖1)和Ⅱ型(圖2)共29例，Ⅲ型10例(25.6%，10/39)，腺癌組Ⅰ型和Ⅱ型共,26例，Ⅲ型(圖3、4)17例(39.5%，17/43)，浸潤前組、腺癌組Ⅲ型所占比例均高于良性組(χ2=4.127、7.380，P=0.042、0.007)，差異有統計學意義，見表2。

表2　不同病理類型fGGO與血管關系分型(n)

圖1男性 46歲，原位腺癌，MSCT顯示病灶邊緣清楚，內部無血管穿行；圖2女性51歲，原位腺癌，MSCT顯示病灶內部見血管穿行；圖3男性49歲，微浸潤腺癌，MSCT顯示病灶內部血管走形僵直；圖4男性62歲，浸潤性腺癌，MPR顯示病灶周圍血管增多、聚集

討　　論

我國是肺癌高發地區，肺部檢查目前已成為健康體檢的重要組成部分，但一項來自美國的調查顯示胸部X線攝片可漏診多數的早期肺癌，因此并不能有效降低肺癌的病死率[6]。國外一項統計表明肺內直徑<1 cm的微小結節手術后10年生存率可高達93%[10]，胸部CT掃描可早期發現肺內微小結節，有望取代胸部攝片成為體檢的首選項目[11]。生理狀態下肺泡腔由氣體充填，如有液體潴留、腫瘤浸潤或肉芽組織形成時，肺泡腔氣體減少，CT掃描顯示肺內輕度密度增加，且不會掩蓋肺血管紋理，形成磨玻璃影[7]。多數表現為磨玻璃影的腫瘤性病變最后經病理證實均為AAH、AIS、MIA或IAC[12]， MSCT掃描可早期發現肺內磨玻璃影，對于肺癌的早期診斷和治療、降低死亡率具有重要意義。亞厘米fGGO處于疾病的早期階段，提高MSCT對這類病變的診斷水平更有利于阻止腫瘤性病變的進展，同時也可避免良性病變不必要的手術治療。胸膜凹陷、毛刺、分葉、空泡等征象在肺內良惡性結節的鑒別診斷中具有重要意義。但本組資料顯示除分葉征外，其它各種征象在良性組、浸潤前組和腺癌組之間差異并無統計學意義(P>0.05)，考慮亞厘米惡性fGGO處于病變的早期，侵襲性較低，尚未表現出惡性腫瘤的典型征象，且亞厘米fGGO與肺組織密度差異不大，單純依靠形態特點對這類病變定性診斷存在較大難度[13]。本研究還顯示病灶大小、病灶內實性成分的大小在浸潤前組和腺癌組差異存在統計學意義(P<0.05)，腺癌組病灶和病灶內實性成分相對較大，與韓砆石等[14]的研究結果一致。但從本組資料來看，這二項指標在良性組和腺癌組之間差異并無統計學意義(P>0.05)，難以對良惡性病變做出鑒別。Godoy等[15]研究認為直徑<5 mm的PGGO均為良性，無需CT隨訪，但本組資料顯示浸潤前組fGGO多數為PGGO，部分病灶直徑在5 mm以下，與Godoy等的研究不完全一致，可能與所收集病例的民族、種族、地區分布不同有一定關系。因此，對于有長期吸煙史、肺癌家族史的高危人群，盡管病灶直徑較小(<5 mm)，也應于6個月后復查MSCT，如體積增大，應立即手術切除[16]。由于周圍性肺癌的病理類型以腺癌多見，而早期常常表現為fGGO，故本研究將43例肺腺癌患者作為惡性結節納入研究。

表1　不同病理類型fGGO MSCT征象[n(%)]

注：a表示浸潤前組與腺癌組比較

本研究根據亞厘米fGGO病灶與周圍血管的關系進行了分型，發現腺癌組、浸潤前組Ⅲ型所占比例均高于良性組(P<0.05)。Ⅲ型小血管形態的形成主要與病灶內的纖維化反應有關，纖維成分牽拉周圍血管，使其走形方向發生改變。腫瘤組織可向小葉間隔或支氣管血管束浸潤生長，刺激纖維成分增生，導致周圍血管受牽拉和僵直或扭曲。本組資料顯示腺癌組Ⅲ型所占比例高于浸潤前組，這可能是隨著惡性腫瘤病情的進展，刺激增生的纖維成分增加，從而對周圍血管的牽拉作用也更明顯[17]。惡性腫瘤組織生長代謝較正常組織更為旺盛，需要更多的血液供應，周圍會出現血管代償性增粗，另外，病灶周圍血管扭曲、變形，或受到腫瘤組織的浸潤，均可使管壁增厚，管腔變窄，管腔內容易形成瘤栓而致血管增粗[18]。Fridman等[19]的研究認為各種原因引起的腫瘤血管形成，均可使腫瘤周圍的血管趨向病灶生長，早期也可表現為經過腫瘤的血管增粗。李銘等[20]的研究結果卻表明良惡性fGGO病灶所經過的血管類型(肺動脈、肺靜脈)差異不大，通過血管類型對fGGO病灶的定性診斷的意義不大。

綜上所述，肺內亞厘米級fGGO術前定性診斷難度較大，但病灶的MSCT形態特點及其與周圍血管的關系對病變性質的判斷仍有一定臨床價值。

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(本文編輯：張大春)

曾慶智，李亮平，黃妙永，等. 多層螺旋CT對肺局灶性亞厘米磨玻璃結節的診斷價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 405-408.

The Diagnostic Value of MSCT in the Diagnosis of Subcentimetre Focal Glass Nodules in Lung

ZengQingzhi,LiLiangping,HuangMiaoyong,LiHui.

DepartmentofRadiology,CentralHospitalofHualongNewDistrict,Shenzhen518110,China

ZengQingzhi,Email:zqj-808@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical value of multi-slice spiral CT (MSCT) in the diagnosis of subcentimetre focal nodular (fGGO) in lung. MethodsMSCT examination data of 95 patients with subcentimeter fGGO were analysed and compared with pathology results, different pathological types of fGGO lesion size, internal solid component size, mixed type ground glass nodules (mGGO) proportion and pleural sag, lesion shape, grave leaves, burr, cavitation and the boundary conditions were compared. According to the relationship of the lesions and the surrounding blood vessels, 3 types were classified, and the relationship of fGGO and blood vessel were analyzed. ResultsThe minimal lesion was 4.1 mm of 95 cases and the maximum was was 9.9 mm. There were no statistically significant differences in the lesion size, solid component sizes, mGGO and lobulation occupied the percentage of the group before infiltrating and the adenocarcinoma group (P<0.05), and there were no statistically significant differences in pleural indentation, lesion shape, burr, vacuoles and boundary conditions (P>0.05), the difference was statistically significant in the leaflet occupied the percentage of the benign group compared with the adenocarcinoma group, and the differences of the remaining features were not statistically significant compared with the adenocarcinoma group(P>0.05), according to the relationship between fGGO and the vessels, the benign group were type Ⅰ and type Ⅱ, type Ⅲ was found in 10 cases of the group before infiltrating (25.6%), and type Ⅲ in 17 cases of the adenocarcinoma group (39.5%) and the proportion of type Ⅲ of the group before infiltrating and the adenocarcinoma group was higher than that of the benign group (P<0.05). ConclusionsThe qualitative diagnosis of pulmonary fGGO is difficult, and the relationship between the morphology of the lesions under the MSCT and the surrounding vessels have some value for the diagnosis of the lesions.

Ground glass nodules;X-ray computed;Tomography;Lung neoplasms

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.011

深圳市龍華新區科技計劃基金資助項目(1030069)

518110 廣東省深圳市龍華新區中心醫院放射科

曾慶智，Email: zqj-808@126.com

R563

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2015-10-23)