妊娠期糖尿病孕婦血糖水平對妊娠結局的影響*

歐陽凱， 穆小萍， 黎　云， 劉　艷， 齊曉嵐

(1.廣東省婦幼保健院 檢驗科， 廣東 廣州　510010； 2.廣東省婦幼保健院 產科， 廣東 廣州　510010； 3.貴州醫科大學 分子生物學重點實驗室， 貴州 貴陽　550004)

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妊娠期糖尿病孕婦血糖水平對妊娠結局的影響*

歐陽凱1， 穆小萍1， 黎云2， 劉艷1， 齊曉嵐3

(1.廣東省婦幼保健院 檢驗科， 廣東 廣州510010； 2.廣東省婦幼保健院 產科， 廣東 廣州510010； 3.貴州醫科大學 分子生物學重點實驗室， 貴州 貴陽550004)

目的： 探討妊娠期糖尿病(GDM)孕婦控制血糖水平對妊娠結局的影響。方法： 選取定期產檢并分娩的GDM孕婦共186例作為實驗組，其中110例血糖控制不理想或未控制血糖的GDM孕婦作為實驗1組，76例血糖控制在正常范圍的GDM孕婦作為實驗2組；選取同期100例健康孕婦作為對照組，比較3組孕婦妊娠期并發癥及新生兒結局。結果： 實驗1組中孕婦發生妊娠期高血壓綜合癥、羊水過多、產后出血、子癇前期的發生率均高于實驗2組和對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；實驗2組孕婦并發癥發生率與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)；實驗1組中新生兒早產兒、低體重兒、巨大兒、低血糖癥、呼吸窘迫綜合征、感染以及心肌損害的發生率均高于實驗2組和對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；實驗2組中早產兒、低體重兒、巨大兒、低血糖癥、新生兒呼吸窘迫綜合征以及新生兒感染的發生率與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)；心肌損害的發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論： 控制GDM孕婦血糖正常可明顯改善妊娠結局。

糖尿病，妊娠； 血糖； 妊娠并發癥； 新生兒結局

[Abstract]Objective: To investigate the impact of control the blood sugar level on pregnancy outcome in pregnant women with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods: 186 pregnant women with GDM, were selected as experimental group. Among them, 110 pregnant women who did not control blood sugar or did not have ideal blood sugar control were selected as group 1 while the other 76 pregnant women whose blood sugar was controlled into the normal range were selected as group 2. Meanwhile, 100 healthy pregnant women of the same period were selected as control group. The complications of pregnancy and neonatal outcomes were compared between the 3 groups. Results: In the experimental group 1, the incidence of pregnancy induced hypertension, polyhydramnios, postpartum hemorrhage, preeclampsia was higher than their counterparts in experimental group 2 and the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). There was no significant difference in the incidence of complications between experimental group 2 and control group(P>0.05). The incidence of low birth weight infants, low birth weight infants, low birth weight infants, low birth weight infants, hypoglycemia, respiratory distress syndrome, respiratory distress syndrome and myocardial injury in experimental group 1was significantly higher than their counterparts in experimental group 2 and the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). There was no statistically significant difference in the incidence of low birth weight infants, huge children, hypoglycemia, neonatal respiratory distress syndrome and neonatal infection rate between experimental group 2 and control group (P>0.05) but there was statistically significant difference in the incidence of myocardial injury, which was higher than that in control group(P<0.05). Conclusion: Control of normal blood glucose in GDM pregnant women can significantly improve pregnancy outcome.

[Key words]gestational diabetes mellitus; blood sugar; pregnancy complications; neonatal outcome

妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM) 是指在妊娠期間發現的糖尿病，包括糖耐量減低或糖尿病發作，不排除妊娠前存在糖耐量異常而未被確認者。但已知糖尿病伴妊娠者不屬此型[1]。我國GDM發生率1%～5%，近年有明顯增高的趨勢[2]。GDM是妊娠期最重要的高危并發癥之一，對母兒危害較大，母親極易并發妊娠期高血壓綜合癥、感染、羊水過多、巨大兒致難產等; 而糖尿病母親的嬰兒(infants of diabetic mothers, IDMS) 出生后早期常伴有多種嚴重并發癥如低血糖癥、呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥等, 極易導致嬰兒的發育障礙, 圍產兒發病率與死亡率均較高[3]。本研究回顧性分析GDM孕婦和新生兒的臨床資料，探討GDM孕婦血糖水平控制對妊娠結局的影響。

1　材料和方法

1.1臨床資料

選取2014年11月～2015年11月定期產檢并分娩的GDM孕婦共186例作為實驗組。其中110例血糖控制不理想或未進行血糖控制的GDM孕婦作為實驗1組，年齡19-42歲，平均(31.67±5.05)歲，孕周28～41周，平均(38.53±2.05)周；76例血糖控制在正常范圍內的GDM孕婦作為實驗2組，年齡22～41歲，平均(30.83±4.25)歲，孕周36～41周，平均(38.84±1.12)周；同時選取同期定期產檢并分娩的健康孕婦100例作為對照組，年齡21～40歲，平均(28.98±4.35)歲，孕周36～41周，平均(39.14±1.16)周。3組孕婦在孕前均無糖尿病史及其他慢性疾病史，年齡、孕周以及產次比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

實驗組孕婦符合GDM的診斷標準，孕婦妊娠24～28周行75 g口服糖耐量試驗(OGTT)，空腹、服糖后1 h及2 h的血糖標準分別定為5.1、10.0及8.5 mmol/L，任何一點的血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM[4]。觀察實驗組和對照組孕婦血糖水平對母親及新生兒結局的影響，母親的觀察指標包括妊娠期高血壓綜合癥、羊水過多、產后出血、子癇前期等，新生兒的觀察指標包括早產兒、低體重兒、巨大兒、低血糖癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒感染、心肌損害等。

1.3統計學方法

所收集數據用SPSS 19.0進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1并發癥

實驗1組中孕婦妊娠期高血壓綜合癥、羊水過多、產后出血、子癇前期的發生率均高于實驗2組和對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；實驗2組中母體妊高癥、羊水過多、產后出血、子癇前期的發生率與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2新生兒結局

實驗1組中新生兒早產兒、低體重兒、巨大兒、低血糖癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒感染以及心肌損害的發生率均高于實驗2組和對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；實驗2組中新生兒早產兒、低體重兒、巨大兒、低血糖癥、新生兒呼吸窘迫綜合征以及新生兒感染的發生率與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，而心肌損害的發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1　GDM及健康孕婦并發癥比較 (n，%)

(1)與實驗2組比較，P<0.05；(2)與對照組比較，P<0.05

表2　GDM及健康孕婦所產新生兒結局 (n,%)

(1)與實驗2組比較，P<0.05；(2)與對照組比較，P<0.05

3　討論

妊娠中晚期，孕婦的血容量增加明顯，加上血液稀釋，容易引發胰島素相對不足[5-6]。在此過程中，孕婦體內胰島素樣拮抗物增加，如腫瘤壞死因子、皮質醇、瘦素、孕酮、雌激素及胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周的增加而下降，為了維持機體正常的代謝水平，胰島素需求量必須相應增加。加上孕婦本身就是發生GDM的高風險因素，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現GDM[4]。

本研究結果顯示，血糖控制不理想或未進行血糖控制的GDM孕婦發生妊高癥、羊水過多、產后出血、子癇前期等并發癥的概率(>20%)及其分娩的新生兒在早產兒、低體重兒、巨大兒、低血糖癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒感染以及心肌損害的發生率(高于10%)較血糖控制在正常范圍內的GDM孕婦(5%左右)及健康孕婦(<5%)明顯升高(P<0.05)，而血糖控制在正常范圍內的GDM孕婦與血糖值正常孕婦無明顯差異。說明GDM高血糖能夠顯著增加母體及圍生兒多種并發癥的發生，而將GDM孕婦的血糖水平控制在正常范圍內能有效降低并發癥的發生[3]。GDM孕婦糖代謝異常一方面引起母體大面積血管病變易引發產后出血和妊高癥，另一方面造成母體甚至是胎兒血糖升高，導致高滲性利尿使孕婦羊水過多，最終引起胎兒早產。GDM孕婦存在胰島素抵抗和高胰島素血癥的雙重影響，同時GDM與妊高征的發病環節具有相關性，而GDM合并子癇前期是發生早產的重要原因[7-9]。早產兒因其器官發育不成熟，免疫功能低下，易受各種外來病原菌的侵襲，因此易發生院內感染[10]。同時糖尿病環境可能通過中央耐受、凋亡途徑、T 細胞介導的外周耐受等機制改變圍產兒機體的免疫功能，從而增加感染的風險[11]。本研究中各組感染率均較高，尤其是血糖控制不理想或未進行血糖控制的GDM孕婦感染率近40%，血糖控制在正常范圍內的GDM孕婦和血糖值正常孕婦感染率也達到了20%，因此新生兒感染應該引起特別重視，對出現院內感染的新生兒，除了要積極的采用抗生素治療外，還需要采取有效的護理對策。由于葡萄糖可通過胎盤轉運至胎兒體內而胰島素不能，GDM孕婦可使胎兒長期處于高血糖狀態，進而刺激胎兒胰島β細胞增生、肥大，胰島素分泌增加，繼而發生高胰島素血癥，促進糖原、脂肪和蛋白質合成以及抑制脂肪降解，造成巨大兒[12]。胎兒過大時，容易造成肩難產，此時需要密切監視母兒情況。由于胎兒的高胰島素血癥及高血糖狀態，可拮抗胎兒腎上腺皮質激素致使胎肺Ⅱ型活性物質缺乏，胎肺成熟延遲，易引發新生兒呼吸窘迫綜合癥，故應對母兒進行嚴密的監視下適當的延長孕周[13]。有報道指出，IDMS中有30%～50%會發生低血糖，其發作通常見于出生后最初的1～2 h內，多無癥狀，從而不易被發現[14]。發生低血糖的原因為新生兒斷臍后脫離母體高血糖環境，血糖供應中斷，而本身的高胰島素血癥仍持續存在，從而發生反應性低血糖，此時如不及時補充葡萄糖，可引起嚴重神經系統后遺癥甚至死亡。因此對IDMS應進行常規的血糖篩查，加強對IDMS的保暖措施，維持正常的體溫，減少能量的消耗是防止新生兒低血糖的重要措施；一旦發生低血糖，須及時處理，盡早治療，防止發生不可逆的神經系統損傷。

GDM孕婦高胰島素血癥和胰島素抵抗均可引起微血管病變, 使毛細血管壁的基底膜增厚，導致妊高癥的發生。妊娠期高血壓綜合癥能導致孕婦血壓升高，心跳加速，最終可能引起圍生兒心肌細胞出現破裂。而心肌細胞膜不完整會導致細胞內的能量代謝的障礙，從而出現ATP 代謝紊亂，引起心肌細胞數量減少、心肌收縮性降低等繼發反應，嚴重者還可能發生心律不齊、心衰等[15]。本研究結果中顯示，血糖控制不理想或未進行血糖控制的GDM孕婦(28.18%)、血糖控制在正常范圍內的GDM孕婦(18.42%)和血糖值正常孕婦(6.00%)所產新生兒的心肌損害發生率依次遞減，兩兩間差異均有統計學意義(P<0.05)，與其他新生兒觀察指標結果不同，且與國內一些文獻報道稍有出入[16]。雖然血糖控制在正常范圍內的GDM孕婦在發生GDM后血糖控制在正常范圍內，但是心肌損害發生率還是高于對照組，有可能是GDM孕婦曾長時間處于高糖和高血壓環境中，已對胎兒心肌造成短期內難以恢復的損害。

綜上所述，GDM對母嬰危害極大，加強孕期保健規范產前檢查尤為重要。本研究結果也表明GDM孕婦血糖控制在合理的范圍內，可以大大減少母體和新生兒的并發癥，明顯改善妊娠結局。加強GDM孕婦的管理，進行合理飲食干預和適量的體育運動，定期監測血糖變化，必要時給予胰島素治療進行血糖控制；同時需對IDMS加強重視，及時發現并治療并發癥，從而保障母嬰的健康與安全。

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(2016-02-23收稿，2016-07-11修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華

Study of the Impact of Control the Blood Sugar on Neonatal Outcomes with Gestational Diabetes Mellitus

OUYANG Kai1, MU Xiaoping1, LI Yun2, LIU Yan1,QI Xiaolan3

(1.DepartmentofLaboratory,GuangdongWowenandChildrenHospital,Guangzhou510010,Guangdong,China; 2.DepartmentofObstetrics,GuangdongWowenandChildrenHospital,Guangzhou510010,Guangdong,China; 3.MolecularBiologyLaboratory，GuizhouMedicaiUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

貴州省科技廳基金項目[黔科合SY(2013)3020]

R714

A

1000-2707(2016)08-0931-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.08.016

網絡出版時間：2016-08-23網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160823.1343.010.html