右美托咪定和七氟醚對心臟瓣膜置換術患者術后認知功能的影響*

王志杰, 剛紹鵬, 方開云***

(1.貴州醫科大學附屬人民醫院 麻醉學教研室， 貴州 貴陽　550002； 2.貴州省人民醫院 麻醉科， 貴州 貴陽　550002)

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·臨床研究·

右美托咪定和七氟醚對心臟瓣膜置換術患者術后認知功能的影響*

王志杰1**, 剛紹鵬2, 方開云2***

(1.貴州醫科大學附屬人民醫院 麻醉學教研室， 貴州 貴陽550002； 2.貴州省人民醫院 麻醉科， 貴州 貴陽550002)

目的： 觀察右美托咪定和七氟醚對心臟瓣膜置換術患者術后認知功能的影響。方法: 選擇全麻下行心臟瓣膜置換術的心臟病患者60例，美國麻醉醫師協會(ASA)評分Ⅲ～Ⅳ級，隨機的分為右美托咪定組和七氟醚組；右美托定組持續泵注右美托咪定至術畢，七氟醚組全程持續吸入七氟醚，麻醉維持均使用七氟醚、舒芬太尼以及維庫溴銨維持麻醉深度，將熵指數控制在40～60；分別于術前1 天、術后第3和第7 天使用蒙特利爾認知功能量表(MoCA)和簡易精神狀態量表(MMSE)對患者認知功能狀態進行評估。結果: 兩組患者體外循環(CPB)時間、阻斷升主動脈時間、手術時間以及出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術前1天、術后第3及7天的MoCA及MMSE量表得分分別比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后第3天和第7天分別與術前1天相比，MoCA得分降低(P<0.05)；兩組患者術后第3天和第7天分別與術前1天相比，MMSE得分差異無統計學意義(P>0.05)。結論: 右美托咪定用于體外循環心臟瓣膜置換術效果與七氟醚相當，能降低患者術后認知功能的下降情況，MoCA評價術后認知功能改變的敏感性優于MMSE。

右美托咪定； 七氟醚； 蒙特利爾認知功能評估量表； 體外循環； 認知功能障礙

術后認知功能障礙(POCD)是常見的手術后神經系統并發癥，表現為手術后出現一個或多個認知領域發生障礙，POCD主要發生在手術后1～7天，通常持續1～5天[1-2]。POCD可影響疾病的恢復，延長患者的住院時間，增加并發癥的發生率，嚴重時可降低術后的生活質量，甚至增加術后死亡率。POCD高發于手術時間較長、術中出血較多的手術，如體外循環(CPB)下心內直視手術等。POCD的發生是一個復雜且由多種因素共同參與的過程，目前普遍認為其可能與年齡、受教育程度、麻醉方法、藥物、體外循環心肺轉流術及低氧等因素相關。近年的研究發現，右美托咪定(DEX)這種新型的高選擇性、高特異性α2腎上腺素能受體激動劑不僅可以作為麻醉輔助用藥，減少鎮靜、鎮痛和吸入麻醉藥物的用量，而且對于中樞神經系統還具有一定的保護作用，但其效果和機制還不明確[3]。有研究報道稱DEX具有維持術中血流動力學穩定、維持術中腦氧代謝平衡等作用，可起到一定腦保護作用[4-5]。故本研究擬觀察右美托咪定和七氟醚對心臟瓣膜置換術患者認知功能的影響。

1　對象與方法

1.1對象及分組

選擇全身麻醉下行體外循環心臟瓣膜置換術的心臟病患者60例，年齡18～64歲，受教育程度初中以上，男女不限，按隨機數字表法均分為右美托咪定組和七氟醚組。納入標準：自愿接受各種個性和行為量表調查測試，預期生存期≥10個月，術前肝、腎功能及凝血機制無明顯異常，超聲心動圖提示心腔內無血栓形成，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級，(美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：非體外循環心臟手術，年齡≤18或≥65歲，既往有心血管事件及神經系統疾病患者，糖尿病、肝炎及肝腎功能嚴重異常的患者，頜面外科不能說話者，有精神疾病史、嚴重智力或認知障礙患者，術中出現大出血、死亡、嚴重低心排、嚴重心律失常致循環不穩定者，復跳困難，2次或以上轉機及無法停機的患者。

1.2方法

患者入手術室后常規監測心電(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)及無創血壓(BP)。麻醉誘導采用咪達唑侖(0.05～0.1 mg/kg)、舒芬太尼(0.3～0.5 μg/kg)、維庫溴銨(0.08～0.1 mg/k)以及依托咪酯(0.3～0.5 mg/kg)。右美托定組患者持續泵注右美托咪定[0.4～0.5 μg/(kg·h)]至術畢,七氟醚組患者持續吸入七氟醚，體外循環期間用專用七氟醚揮發罐持續旁路吸入循環維持麻醉深度。兩組患者均使用1.5%～3%七氟醚、舒芬太尼[0.5～1 μg/(kg·h)]、維庫溴銨[0.02～0.04 μg/(kg·h)]維持麻醉深度，將熵指數控制在40～60。用去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、硝酸甘油維持血流動力學穩定。

1.3觀察及檢測指標

記錄兩組患者年齡及構成比、性別構成比、體重、ASA分級構成比、心功能構成比、術式等一般情況。比較兩組患者的體外循環(CPB)時間、阻斷升主動脈時間、手術時間、出血量等指標。分別于術前第1 天、術后第3和7天使用蒙特利爾認知功能評估量表(MoCA)和簡易精神狀態測量量表(MMSE)對患者認知功能狀態進行評估并記錄分值，因兩款量表均不能作為POCD的診斷標準，故以MoCA得分<26分、MMSE<24分判定患者是否發生認知功能的改變[6-9]。

1.4統計學處理

2　結果

2.1一般情況

兩組患者年齡、年齡構成比、性別構成比、體重、ASA分級構成比、心功能構成比、術式例數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者的一般情況

注：年齡構成比中Y=18～45歲，O=46～64歲；術式MVR為二尖瓣置換術，TVP/DVR為三尖瓣成形/雙瓣置換術

2.2術中情況

兩組患者CPB時間、阻斷升主動脈時間、手術時間以及出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者的術中情況

2.3認知功能量表評分

兩組術前1天、術后第3天以及第7天MoCA及MMSE量表得分分別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者MoCA量表得分術后第3和7天分別與術前1 天相比，得分降低(P<0.05)；使用MMSE量表，兩組患者術后第3和7天MMSE量表得分分別與術前1 天相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3　兩組患者認知功能量表評分±s)

(1)與同組術前1天相比，P<0.05

3　討論

MoCA的設計理念是對大腦進行一個簡要的神經心理掃描，其最重要的作用是快速而敏感地評估輕度認知功能障礙[10-11]。有研究表明MoCA信度、效度良好，內部結構穩定，且靈敏性較高，評估得分<26分提示出現認知功能改變[12-14]。MMSE量表是國內外推薦的認知功能障礙篩選量表，其評判標準不單一，因此本研究未設置空白對照組，且樣本量相對較小，故根據參考文獻[6-9]方法，由受教育程度為初中及以上MMSE<24分判定出現認知功能改變的方式進行研究。

本研究結果顯示，對分別使用右美托咪定和七氟醚麻醉的心臟瓣膜置換術患者使用MoCA進行評估，發現術后第3天和第7天的分值均較術前1天降低，可推知病人術后出現了認知功能的改變。而用MMSE進行評估，術后分值較術前無明顯差異，且分值判定術后并無認知功能的改變。推測用MoCA評估術后認知功能的改變發生情況比MMSE敏感性更高，具有一定優勢，但因樣本量過少,需要進行大樣本研究進一步證實該推斷。

本研究中，MoCA評分顯示術后第3天，采用右美托咪定和單獨使用七氟醚麻醉的心臟瓣膜置換術患者的評分均較術前1天降低，部分患者評分<26分或更低，可知手術對患者造成了認知功能方面的影響。從MoCA量表得分分析，使用右美托咪定麻醉的分值高于單獨使用七氟醚組，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后7天使用右美托咪定麻醉的患者分值>26分，而使用七氟醚分值<26分。由此推測兩組患者術后第3 天均發生認知功能下降(postoperative cognitive decline)，但使用右美托咪定后認知功能下降的程度較單獨使用七氟醚輕，但差異無統計學意義，且術后第7天患者認知的恢復情況也較好。故可知在體外循環心臟瓣膜置換術中使用右美托咪定，雖然無法避免手術對患者認知功能的影響，也不能完全避免POCD的發生，但在其作用下，認知功能下降的程度比單獨使用七氟醚有所降低，且術后7天的恢復情況較好。

綜上，右美托咪定用于體外循環心臟瓣膜置換術，對患者術后發生認知功能改變的情況能有所改善，效果與七氟醚相當，可使用使用MoCA量表作為術后發生認知功能改變的檢測工具。

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(2016-04-29收稿，2016-07-31修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華

Effect of Dexmedetomidine and Sevoflurane on the Postoperative Cognitive Function in Patients Undergoing Cardiac Valve Replacement

WANG Zhijie1, GANG Shaopeng2, FANG Kaiyun2

(1.DepartmentofAnesthesiology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,GuizhouProvincialPeople'sHospital,Guiyang550002,Guizhou,China)

Objective: To observe the effects of dexmedetomidine and sevoflurane on postoperative cognitive function of patients undergoing cardiac valve replacement. Methods: 60 patients with heart disease undergoing operation of cardiac valve replacement with general anesthesia were enrolled in this study. According to ASA III～IV grade, they were randomly divided into two groups: dexmedetomidine group (group D,n=30) and sevoflurane group (group S,n=30). Group D received continuous infusion of dexmedetomidine until the end of operation while Group S inhaled sevoflurane through the whole operation. Sevoflurane and sufentanil were used for maintenance of anesthesia, and vecuronium was used to maintain anesthesia depth. The entropy index was controlled in 40～60. The cognitive function scale (MoCA) and the Mini Mental State Scale (MMSE) were used to evaluate the cognitive function of patients at the 1st day before surgery, the 3rdday after surgery and the 7thday after surgery, respectively. Results: There was no statistically significant difference between the two groups in the time of cardiopulmonary bypass (CPB), the time of ascending aorta, the operation time and the amount of bleeding (P>0.05); There was no statistically significant difference in MoCA and MMSE between the two groups at the 1st day before surgery, the 3rdday after surgery and the 7thday after surgery, respectively. Compared with 1stday before surgery, at the 3rdday after surgery and at the 7thday the score of MoCA decreased and the difference was statistically significant(P<0.05). However, compared with 1stday before surgery, there was no statistically significant difference in MMSE between the two groups at the 3rdday after surgery and at the 7thday (P>0.05). Conclusion: The effect dexmedetomidine used for cardiac valve replacement surgery of cardiopumonary bypass is nearly the same as sevoflurane, and can reduce postoperative cognitive function decline.

dexmedetomidine; sevoflurane; Montreal cognitive function assessment scale; cardiopumonary bypass； cognitive dysfunction

貴州省社會發展攻關項目[黔科合SY字(2012)3111]； 貴陽市科技計劃[筑科合同(2013103)33號]

E-mail:fangkaiyun@sina.cn

R614

A

1000-2707(2016)09-1057-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.09.015

**貴州醫科大學2013級碩士研究生

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網絡出版時間：2016-09-13網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160913.2240.036.html