續筋接骨湯聯合骨折斷端間注射富血小板血漿治療脛骨骨折術后不愈合療效觀察

鄒　振，曹善友

(陜西省安康市漢濱區第一醫院，陜西 安康 725000)

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續筋接骨湯聯合骨折斷端間注射富血小板血漿治療脛骨骨折術后不愈合療效觀察

鄒振，曹善友

(陜西省安康市漢濱區第一醫院，陜西 安康 725000)

目的觀察續筋接骨湯聯合骨折斷端間注射富血小板血漿治療脛骨骨折術后不愈合的臨床效果。方法將脛骨骨折不愈合患者74例隨機分為研究組和對照組各37例，對照組采用自體骨髓和富血小板血漿骨折斷端注射治療，研究組在對照組治療基礎上加用續筋接骨湯治療，療程均為8周。觀察2組治療12周、24周、36周的骨痂評分、骨折愈合時間，治療24周、36周骨折愈合率和6個月、12個月的膝關節和踝關節評分。結果研究組治療12周、24周Fernadez-esteve評分均高于對照組(P均<0.05)，治療36周2組Fernadez-esteve評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組骨折愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)，治療24周愈合率高于對照組(P<0.05)，治療36周愈合率比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療前和治療后12個月HSS評分和Kofoed評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；研究組治療后6個月HSS評分和Kofoed評分均高于對照組(P均<0.05)。結論續筋接骨湯聯合骨折斷端注射富血小板血漿和自體骨髓治療脛骨骨折不優化可縮短骨折愈合時間，提高近期療效，具有臨床推廣價值。

骨折不愈合；脛骨骨折；續筋接骨湯；富血小板血漿；自體骨髓移植

脛骨骨折約占全身骨折的13.7%，是最常見的骨折類型[1]。切開復位內固定是治療脛骨骨折的主要治療手段，但因脛骨血液供應差，骨折可損傷脛骨滋養動脈和髓腔循環系統，造成骨折部位及骨折遠端血液供應減少，加上感染、不恰當的固定復位及軟組織損傷等因素影響，常導致脛骨遠端骨折不愈合發生[2]。有研究顯示，2%～15%的脛骨骨折患者出現骨折術后延遲愈合或不愈合[3]。脛骨術后不愈合或延遲愈合臨床采用切開植骨和內外固定術治療，增加了患者創傷，對不具備切開條件的骨折端治療困難[4]。因此，探討治療脛骨骨折不愈合或延遲愈合的非手術療法具有重要意義。富血小板血漿含有大量骨再生所需生長因子，對骨組織修復有促進成骨作用，可促進骨髓間充質細胞分化[5]。中醫認為骨折愈合過程為瘀去、新生、骨合的過程，瘀去新生是治療骨折的重要準則[6]。筆者觀察了續筋接骨湯聯合經皮富小板血漿骨折斷端注射治療脛骨骨折不愈合的療效，現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2012年1月—2015年6月在我院治療的脛骨骨折不愈合患者74例，均有脛骨骨折和切開復位內固定史，切開復位內固定術后超過8個月未達到骨性愈合，患者有疼痛、腫脹、患肢活動受限等臨床癥狀，X射線檢查可見骨折線，無明顯骨痂形成或骨痂形成極少，骨折斷端分離、骨髓腔閉塞，符合骨折延遲愈合或不愈合的診斷標準[6]；患者年齡18～70歲，對研究知情并簽署知情同意書。排除伴有嚴重心腦血管疾病、呼吸功能障礙、肝腎功能障礙、惡性腫瘤者；同時患有代謝骨病者；感染導致的骨折不愈合者；有精神疾病不能配合研究者。采用隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各37例，2組基線資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1　2組一般情況比較

1.2治療方法對照組：抽取患者外周血60 mL，在250 g、10 min和1 000 g、10 min的條件下離心2次，制備富血小板血漿。患者取仰臥位，采用局部麻醉，采用C臂X射線機定位骨折斷端和穿刺點，在C臂X射線機的導引下置入骨穿針至骨折部位，剝離骨折斷端的硬化骨、軟組織，擴大髓腔和骨端創面，保留穿刺針，選擇髂前上棘抽取骨髓20～30 mL，通過穿刺針注入骨折斷端，5 min后注入制備的富血小板血漿，拔除穿刺針，加壓包扎，富血小板血漿1周后重復注射1次；4周后重復注射自體骨髓1次和富血小板血漿2次，其中5例患者因固定不穩定加用外固定。研究組在對照組治療基礎上自注射富血小板血漿之日起開始服用續筋接骨湯，組方：當歸、牛膝、五加皮、雞血藤、桑寄生各10 g，川續斷、赤芍、松節各6 g，川芎、紅花、骨碎補、接骨木各5 g，水煎2次至200 mL，早晚2次分服，每日1劑，4周為1個療程，中藥共服用2個療程。

1.3觀察指標治療后每隔4周拍攝X射線片，所有患者均至少完成6個月隨訪：①于治療后12周、24周、36周采用Fernadez-esteve評分[7]評價患者骨痂生長情況；②觀察2組骨折愈合時間和治療后24周、36周的骨折臨床愈合率，臨床愈合指骨痂大量生成，骨折線模糊不清；③治療6個月、12個月時采用HSS評分評價膝關節功能，采用Kofoed評分評價踝關節功能[8-9]。

2　結　　果

2.12組治療后不同時間Fernadez-esteve評分比較研究組治療后12周、24周Fernadez-esteve評分均高于對照組(P均<0.05)，2組治療后36周Fernadez-esteve評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組治療后不同時間Fernadez-esteve評分

2.22組骨折愈合時間和骨折愈合率比較研究組骨折愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)；研究組治療24周愈合率明顯高于對照組(P<0.05)，2組治療36周愈合率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組骨折愈合時間和骨折愈合率比較

2.32組治療前后HSS評分和Kofoed評分比較2組治療后6個月和12個月HSS評分和Kofoed評分均較治療前顯著提高(P均<0.05)；2組治療前和治療后12個月HSS評分和Kofoed評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；研究組治療后6個月HSS評分和Kofoed評分均高于對照組(P均<0.05)。見表4。

3　討　　論

表4　2組治療前后HSS評分和Kofoed評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與6個月比較，P<0.05。

骨折不愈合指新鮮骨折8個月后，骨折斷端仍未出現連續性骨痂，骨折斷端血液供應差、大面積軟組織損傷、手術中軟組織和骨膜剝離范圍較大、骨折斷端對位不良及組織嵌頓等多種因素均可影響骨折愈合，導致切開復位內固定后骨折不愈合或延遲愈合[10-11]。脛骨的解剖結構特殊，缺少軟組織包繞，血液供應少，脛骨中下端骨折可損傷滋養動脈，骨折后易發生血運障礙，骨折后不愈合的發生率高于其他部位。脛骨骨折不愈合臨床上采用的方法為手術治療，治療過程包括切開去除原有內固定，打通骨髓腔，去除骨折間軟組織和骨痂，自體髂骨植骨和重新內固定，創傷大，且增加了患者的經濟負擔。近年來，臨床學者不斷探討脛骨骨折不愈合的非手術治療方法。

研究顯示，骨折發生后在骨折端外溢和纖維性骨膜下擴展，骨髓中含有的骨髓間充質干細胞可轉化為成骨細胞和骨細胞，具有成骨能力，可分化成骨，促進骨生長和愈合，所以骨折斷端注射自體骨髓可啟動骨愈合進程，自體骨髓移植在骨缺損瘢痕組織中具有明顯成骨能力[12]。陳武林等[13]對12例肱骨、股骨、脛骨等四肢長骨骨折后不愈合患者采用經皮穿刺骨折斷端注射自體骨髓，每3～4周注射1次，共注射2～3次，其中11例患者臨床愈合時間，平均時間8個月，僅1例患者因固定松動形成假關節改行手術切開植骨內固定。骨髓移植后基質干細胞能否成活及是否啟動定行分化過程依賴于局部的細胞因子，富血小板血漿富含血小板源性生長因子、轉化生長因子β、胰島素樣生長因子、血管內皮生長因組和表皮生長因子等多種細胞因子，可優化組織生長環境，促進骨髓基質干細胞分化為成骨細胞、成纖維細胞、脂肪細胞和網織細胞的能力，加速骨折愈合。宋軻等[14]基礎研究顯示，采用自體富血小板血漿同氯化鈣凝血酶結合血小板凝膠聯合自體骨髓間充質細胞骨折斷端注射治療大鼠萎縮性骨不連，影像學和組織學結果均優于單純自體骨髓間充質細胞注射。

影響脛骨骨折不愈合的重要因素為骨折斷端局部血液供應不足[15]，骨折斷端注射富血小板血漿聯合自體骨髓提供了骨折愈合所需的骨髓基質細胞、骨髓基質細胞轉化所需的細胞因子[16]，但并未解決骨折斷端血液供應不足的問題，仍存在骨折不愈合或延遲愈合的不利因素。中醫學認為，脛骨骨折后經絡不暢，氣血停滯，“所傷不得完，所折不得續”，“血不活則瘀不去，瘀不去則骨不連接”，氣血瘀阻、經絡閉塞是導致骨不連的重要原因，治宜活血化瘀、舒筋活絡、強筋壯骨。續筋接骨湯以骨碎補補腎強骨，川續斷補腎活血、強筋壯骨，接骨木活血行瘀止痛，紅花、川芎活血化瘀，牛膝、五加皮、桑寄生補肝腎強筋骨通經絡，雞血藤活血舒筋，赤芍活血祛瘀，松節搜風舒筋通氣和血，全方具有活血化瘀、續筋接骨、行氣止痛和補腎健體的作用，瘀去故新生，氣行而血暢，腎強則骨健，氣血通暢、骨長有源，有利于骨細胞生長和骨折愈合。

本研究結果顯示，對照組骨折愈合時間為26.37周(約6.59個月)，低于陳武林等[13]報道的8個月平均愈合時間，考慮與自體骨髓移植過程中加入富血小板血漿，富小板血漿提供了骨髓基質干細胞分化所需的細胞因子，縮短了骨折優化時間。研究組加用續筋接骨湯后，12周、24周骨痂生長評分和24周骨折愈合率均高于對照組，骨折愈合時間短于對照組，但2組36周各項指標比較差異無統計學意義，說明續筋接骨湯可縮短患者的骨折愈合時間。研究組膝關節和踝關節評分6個月時高于對照組，12個月時2組比較差異無統計學意義，進一步說明續筋接骨湯可提高脛骨骨折不愈合的近期治療效果。

綜上所述，續筋接骨湯聯合骨折斷端注射富血小板血漿和自體骨髓治療脛骨骨折不優化可縮短骨折愈合時間，提高近期療效，具有臨床推廣價值。

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曹善友，E-mail:414423476@qq.com

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1008-8849(2016)25-2803-04

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