微創經皮鋼板內固定術與切開復位鋼板內固定術治療脛骨PILON骨折療效觀察

劉　鵬，馬任遠，馬敏杰，李　濤

(1. 西安交通大學醫學院附屬紅會醫院，陜西 西安 710054;2. 陜西省榆林市第二人民醫院，陜西 榆林 719000)

?

微創經皮鋼板內固定術與切開復位鋼板內固定術治療脛骨PILON骨折療效觀察

劉鵬1，馬任遠2，馬敏杰1，李濤1

(1. 西安交通大學醫學院附屬紅會醫院，陜西 西安 710054;2. 陜西省榆林市第二人民醫院，陜西 榆林 719000)

目的探討微創經皮鋼板內固定術與切開復位鋼板內術治療脛骨PILON骨折的療效。方法將68例PILON骨折患者隨機分為觀察組35例和對照組33例，觀察組行微創經皮鋼板內固定術治療，對照組行切開復位鋼板內固定術治療，比較2組手術情況、術后創傷反應程度、關節功能恢復情況。結果觀察組手術時間、下床活動時間以及骨折愈合時間均短于對照組(P<0.05)，術中出血量、術后引流量少于對照組(P均<0.05)；術后3 d 2組血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6 (IL-6)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平明顯低于術前(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)；術后6，9，12個月，2組HSS膝關節功能評分、Baird踝關節功能評分明顯高于術前(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P均<0.05)。結論微創經皮鋼板內固定治療創傷小，術后恢復快，遠期關節功能恢復好。

PILON骨折；微創經皮鋼板內固定技術；關節功能；創傷程度

PILON骨折是指脛骨中下段1/3的骨折，多為高能量軸向擠壓力以及低能量旋轉暴力所引起的復雜骨折，可同時累及脛骨中下段及遠端的關節面[1]。臨床上治療PILON骨折的主要方式是鋼板內固定，但是由于脛骨遠端的血供條件較差、軟組織較薄，常規的切開復位鋼板內固定會進一步破壞局部血供和軟組織，進而影響術后骨折愈合的進程[2]。微創經皮鋼板內固定技術(minimally invasive per-cutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)是近年來發展起來的微創手術方式，被越來越多的用于創傷性骨折的治療[3]。本研究觀察比較了微創經皮鋼板內固定術與切開復位鋼板內術治療脛骨PILON骨折的療效，現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2012年5月—2014年12月在紅會醫院就診的PILON骨折患者68例，均有明確的外傷史，經影像學檢查后確診。采用隨機數字表法將患者分為2組：觀察組35例，男23例，女12例；年齡21～65(43.95±5.48)歲；受傷原因：高處墜落14例，交通傷19例，扭傷2例；受傷部位：左側15例，右側20例；Ruedi-Allgower Ⅰ型8例，Ⅱ型17例，Ⅲ型10例。對照組33例，男23例，女10例；年齡21～64(44.12±4.85)歲；受傷原因：高處墜落14例，交通傷18例，扭傷1例；受傷部位：左側14例，右側19例；Ruedi-Allgower Ⅰ型7例，Ⅱ型17例，Ⅲ型9例。2組性別、年齡、受傷原因、受傷部位、Ruedi-Allgower分型比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法2組均在硬膜外麻醉下進行手術，患側肢體綁扎止血帶。觀察組行微創經皮鋼板內固定治療，在內踝處做一小切口，長度3～5 cm，顯露脛骨遠端的結構，在直視下修復關節面和關節間隙，切開深筋膜并使用骨膜剝離子將深筋膜從骨膜上分離，形成鎖定鈦板的通道后置入鎖定鈦板，在牽引下復位骨折斷端，克氏針臨時固定后在X射線透視下確認復位滿意；用同一規格的鋼板對比后在脛骨內側做一小切口，在骨折兩端各置入3～4枚鎖定螺釘。對照組按照切開復位內固定的常規流程進行手術。2組術后常規予抗生素預防感染，術后5～7 d拄拐下床活動，臥床行伸屈踝關節與足趾功能鍛煉，10～12周開始完全負重活動。

1.3觀察指標

1.3.1手術情況觀察2組術中和術后情況，術中情況包括手術時間和出血量，術后情況包括引流量、下床活動時間以及骨折愈合時間。

1.3.2創傷反應程度術前及術后3 d時采集2組外周血5 mL，3 000 r/min離心后取血清，采用7600型日立全自動生化分析儀以酶聯免疫吸附法檢測C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6 (IL-6)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平，試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.3.3關節功能術后3,6,12個月時，采用HSS膝關節功能評分和Baird踝關節功能評分評價2組關節功能。

2　結　　果

2.1手術情況觀察組手術時間、下床活動時間以及骨折愈合時間明顯短于對照組(P均<0.05)，術中出血量、術后引流量明顯少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組手術情況比較±s)

2.2創傷反應程度術前2組血清CRP、IL-6、E、NE水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)；術后3 d 2組上述指標均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3關節功能術前2組HSS膝關節功能評分、Baird踝關節功能評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)；術后6，9，12個月2組各評分均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組各評分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

3　討　　論

表2　2組創傷反應程度比較

注：①與術前比較，P<0.05。

表3　2組HSS膝關節功能、Baird踝關節功能評分比較,分)

注：①與術前比較，P<0.05。

PILON骨折是指脛骨中下段1/3的骨折，治療難度較大，保守治療多無法取得確切療效，手術內固定是臨床上治療該類型骨折的首選[4]。目前臨床上常用的PILON骨折治療方法包括切開復位內固定以及微創經皮鋼板內固定。常規的切開復位內固定手術多通過解剖復位來恢復骨折局部的解剖關系，而后通過鋼板固定來對骨折斷端進行支撐固定。該手術方式能夠有效恢復骨折斷端的解剖關系并通過鋼板內固定來保證固定的強度[5]，但由于脛骨遠端1/3具有獨特的解剖學特點，橫截面由三角形逐步轉變為四邊形，血供主要來自骨髓滋養血管且表面軟組織覆蓋較少[6]，患者術后發生骨折不愈合、延遲愈合的風險較大，這與PILON骨折局部血供條件和軟組織條件較差有關[7-8]。微創經皮鋼板內固定技術是近年來發展起來的骨折治療方式，該治療方式遵循BO理念，重視骨生物學環境對骨折愈合的影響，避免內固定治療過程中對骨膜、血供的過度破壞，進而為術后骨折愈合創造有利條件[9-10]。本研究結果顯示，觀察組術中情況、術后情況明顯優于對照組，術后6，9，12個月時HSS膝關節功能評分、Baird踝關節功能評分優于對照組，提示微創經皮鋼板內固定治療手術創傷小，可促進術后恢復，改善PILON骨折患者的遠期關節功能，與文獻[11]報道相似。

內固定手術操作對機體造成的損傷表現為術后創傷反應的激活，具體包括炎癥反應以及應激反應，會引起炎癥遞質和應激遞質釋放進入血液循環。CRP和IL-6是反映炎癥反應程度常用的血清指標；E和NE是介導應激反應主要的遞質。本研究結果顯示，觀察組血清CRP、IL-6、E、NE水平顯著低于對照組，說明微創經皮鋼板內固定治療能夠減輕創傷反應。

綜上所述，微創經皮鋼板內固定治療手術創傷小，可促進術后恢復，改善遠期關節功能，是治療PILON骨折的理想方法。因受到樣本對象來源與數量的限制，且缺乏對2組術后并發癥的比較分析，可能會影響到結果的準確性，有待于今后擴大樣本展開研究。

[1]羅剛，倪衛東，高仕長，等. 微創經皮鋼板接骨術聯合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折[J]. 重慶醫科大學學報，2012，37(7)：626-627

[2]Liporace FA,Yoon RS. An adjunct to percutaneous plate insertion to obtain optimal sagittal plane alignment in the treatment of pilon fractures[J]. J Foot Ankle Surg,2012,51(2):275-277

[3]肖志林，周明昌，馮經旺，等. 微創經皮鋼板接骨術結合鎖定加壓鋼板與切開復位解剖型鋼板內固定治療脛骨遠端骨折的療效比較[J]. 中華創傷骨科雜志，2014,16(1):91-92

[4]周琪，孫愛杰，藏洪敏. 經皮微創內固定治療脛骨Pilon骨折的臨床研究[J]. 中國矯形外科雜志，2012,20(18):1727-1728

[5]Paluvadi SV,Lal H,Mittal D,et al. Management of fractures of the distal third tibia by minimally invasive plate osteosynthesis - A prospective series of 50 patients[J]. J Clin Orthop Trauma,2014,5(3):129-136

[6]李國勝，胡永成. 經皮微創鎖定加壓鋼板置入內固定治療新鮮脛骨遠端骨折32例[J]. 中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(13)：2454-2457

[7]楊軍，湯優民. 微創經皮鋼板內固定術在脛骨遠端Pilon骨折中的應用[J]. 浙江創傷外科雜志，2015，20(3)：462-464

[8]Huebner EJ,Iblher N,Kubosch DC,et al. Distal tibial fractures and pilon fractures[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2014,81(3):167-176

[9]韓毅，賀仕雄，蔡力，等. MIPPO技術結合鎖定加壓鋼板治療Pilon骨折[J]. 臨床骨科雜志，2012,15(4):476-476

[10]ou J,Zhang W,Zhang CQ. Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of extra-articular distal tibia fractures[J]. Injury,2013,44(8):1102-1106

[11]王占長，杜立，蘇志雄，等. 切開復位內固定與MIPPO技術治療pilon的療效比較[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2015,30(10)：1072-1075

陜西省科技攻關基金資助項目(2012K16-09-03)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.031

R683.42

B

1008-8849(2016)25-2824-03

2016-04-27