腹腔鏡手術與傳統開腹直腸癌保肛手術對機體應激反應的影響研究

彭　超,陳　波,陳　卓

(四川省內江市第二人民醫院,四川 內江 641000)

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腹腔鏡手術與傳統開腹直腸癌保肛手術對機體應激反應的影響研究

彭超,陳波,陳卓

(四川省內江市第二人民醫院,四川 內江 641000)

目的探討腹腔鏡手術與傳統開腹直腸癌保肛手術對機體應激反應的影響。方法將80例直腸癌患者按照術式分為傳統開腹保肛術組(O組，n=40)與腹腔鏡手術組(L組，n=40)，統計比較2組手術相關指標、手術前后T淋巴細胞亞群及應激反應各指標水平和并發癥發生情況。結果L組手術時間、肛門排氣時間、尿管拔除時間、住院時間均明顯短于O組(P均<0.05)，術中出血量明顯少于O組(P<0.05)。L組術后1～3 d T淋巴細胞亞群各指標(CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+/CD8+T)水平均處于穩定狀態；O組術后1～3 d CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+T水平均明顯低于術前及L組(P均<0.05)，CD8+T明顯高于術前及L組(P均<0.05)；2組術后1～2 d NK細胞水平明顯低于術前(P均<0.05)，但L組明顯高于O組(P均<0.05)。2組術后即刻腎上腺素、皮質醇水平均上升至最大值，隨后逐漸降低；2組術后1 d時IL-6及CRP水平上升至最大值，隨后逐漸降低；L組術后即刻至術后2 d其他指標水平均顯著低于O組(P均<0.05)，術后3 d時上述指標水平與術前水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；L組術后并發癥發生率顯著低于O組(P<0.05)。結論與傳統開腹直腸癌保肛手術相比，腹腔鏡手術對機體免疫力影響小，且機體應激反應輕，值得臨床推廣應用。

直腸癌；腹腔鏡手術；開腹保肛手術；應激反應

直腸癌屬于一種常見的消化道惡性腫瘤，對人類的健康及正常生活造成了極大影響。手術切除仍然是當前臨床治療直腸癌的一種主要方法，其中腹腔鏡直腸癌擴大根治術具有美容效果佳、術后胃腸功能恢復迅速、術中出血量少、住院時間短等優點，已經被臨床一致認可[1]。然而，對于老年直腸癌患者而言，腹腔鏡直腸癌擴大術是否適用仍存在較大爭議，且目前國內外關于腹腔鏡與開腹直腸癌保肛術對機體免疫功能方面的影響則較少，因此存在諸多爭議[2-3]。本研究主要對比分析了腹腔鏡直腸癌擴大根治術與傳統開腹直腸癌保肛術對老年直腸癌患者機體免疫力及應激反應的影響，現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2010年9月—2014年10月入住我院的80例經病理確診為直腸癌患者，年齡在60歲以上；無嚴重的心、肺、腦、肝及腎等臟器并發癥；無腹部手術史；直腸癌屬于原發性病灶，并不伴隨其他臟器來源的惡性腫瘤，無多發性病灶或者遠處轉移情況；既往未患惡性腫瘤。排除病變已屬于晚期，手術不能切除者；圍手術期接受化療者；伴隨任何氣腹禁忌證者；急性腸梗阻者；妊娠者。按照手術方式分為腹腔鏡手術組(L組，n=40)與傳統開腹保肛術組(O組，n=40)。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2手術方法

1.2.1O組進行傳統開腹直腸癌保肛手術，根據中國抗癌協會大腸癌專業委員會所制定的手術規范[4]進行操作。

1.2.2L組采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，頭低30°，臍下進行穿刺，注入CO2構建氣腹，將其壓力維持在(13±1)mmHg范圍內。然后置入腹腔鏡，常規設置4個操作孔。靠近腸系膜根部切開乙狀結腸的右側系膜，分離至右側系膜反折水平，沿著腸系膜下血管走向清掃其周圍淋巴結。直腸系膜經無血管平面分離，于骶骨岬水平向下分離出骶前間隙，并銳性分離過尾骨尖，以保證直腸系膜可以被完整地切除，注意保護輸尿管以及下腹下神經。于腹膜反折水平條件下，順著直腸前方的腹會陰筋膜向下游離直腸前壁。沿著直腸系膜側壁與盆叢之間采用超聲刀銳性分離達肛提筋膜表面。Dixon手術：在腫瘤下緣約5 cm位置對直腸系膜進行環形分離，于腫瘤下緣3 cm位置采用線性切割吻合器將腸管切斷。于左下腹做一長約4 cm的切口，將腸段取出，于腫瘤上緣約12 cm位置將乙狀結腸切斷，然后將標本移除。近端結腸置入吻合器釘座，采用荷包縫合。回納腸段，重新構建氣腹，于腸鏡下行直腸低位吻合術。Miles手術：對直腸進行游離之后，于左下腹做一4 cm長的橫切口，將腸段取出，于腫瘤上緣12 cm位置將乙狀結腸切斷，經會陰部手術將其取出，近側斷端造瘺。會陰部手術及造瘺的方法與O組相同。所有手術均遵循全直腸系膜切除(TIME)的相關原則，切除腫瘤兩端足夠長的腸管，最后清掃淋巴脂肪組織。

1.3觀察指標觀察比較2組手術相關指標、手術前后T淋巴細胞亞群(CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+/CD8+T)及NK細胞和應激反應各指標(腎上腺素、皮質醇、IL-6及CRP)水平的變化及并發癥發生情況。其中NK細胞使用乳酸脫氫酶釋放法測定；腎上腺素采用高效液相色譜(HPLC)法測定；皮質醇、IL-6采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定；CRP采用速率散射比濁法在URIT-8020全自動生化分析儀進行測定。

2　結　　果

2.12組手術相關指標比較L組手術時間、肛門排氣時間、尿管拔除時間、住院時間均明顯短于O組(P均<0.05)，術中出血量顯著少于O組(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術相關指標比較±s)

注：①與L組比較，P<0.05。

2.22組手術前后T淋巴細胞亞群各指標和NK細胞水平比較L組術后1～3 d T淋巴細胞亞群各指標(CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+/CD8+T)水平均處于穩定狀態；O組術后1～3 d CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+T水平均明顯低于術前及L組(P均<0.05)，CD8+T水平均明顯高于術前及L組(P均<0.05)。2組術后1～2 d NK細胞水平明顯低于術前(P均<0.05)，但L組明顯高于O組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組手術前后T淋巴細胞亞群各指標水平比較±s)

注：①與術前1 d比較，P<0.05；②與L組比較，P<0.05。

2.32組手術前后應激反應指標水平比較2組術后即刻腎上腺素、皮質醇水平均上升至最大值，隨后逐漸降低；2組術后1 d時IL-6及CRP水平上升至最大值，隨后逐漸降低；L組術后即刻至術后2 d其他指標水平均顯著低于O組(P均<0.05)，術后3 d時上述指標水平與術前水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4　2組手術前后應激反應指標水平比較

注：①與術前12 h比較，P<0.05；②與L組比較，P<0.05。

2.42組術后并發癥發生情況比較L組并發癥發生率顯著低于O組(P<0.05)。見表5。

表5　2組術后并發癥發生情況比較　例(%)

注：①與L組比較，P<0.05。

3　討　　論

直腸癌傳統治療方法為開腹保肛手術，雖然已經在臨床上得到了廣泛應用，也積累了很多經驗，然而其手術操作較復雜，手術時間長，術中出血量大，創傷大。近年來，人們已經充分地意識到由手術創傷介導的免疫抑制效應是引起術后感染易感性以及腫瘤轉移率升高的一種重要原因。相關研究結果顯示，術后機體免疫抑制的程度大小與手術創傷之間的嚴重程度存在正相關關系[5]。所以，以最小的創傷達到最理想的臨床效果，最大限度地緩解手術創傷對機體的影響是目前外科手術學發展的一大趨勢，腹腔鏡技術正是這種發展趨勢的必然產物。隨著微創理念在外科手術中的不斷滲透以及微創手術的臨床療效已被大量臨床實踐證實，目前臨床上越來越多采用腹腔鏡手術治療直腸癌。與開腹手術比較，腹腔鏡手術具有出血量小、創傷小等優點，且腹腔鏡下術野十分清晰，可直視到開腹手術難以暴露的隱蔽位置，加上鏡頭的放大功能，能夠更仔細地對直腸癌的具體結構進行觀察與辨別。本研究結果顯示，L組手術時間、肛門排氣時間、尿管拔除時間、住院時間均明顯短于O組，術中出血量明顯少于O組。提示腹腔鏡手術對機體創傷小，患者預后狀況佳，病情恢復時間短。但任何一種手術均會引起機體內環境改變，主要表現在機體應激反應、免疫應答、代謝反應、循環等方面，其中對機體應激反應的影響是機體病理生理功能改變的基礎[6]。所以，研究腹腔鏡與開腹手術對機體應激反應的影響具有十分重要的臨床價值。

免疫系統在機體抗感染以及抗腫瘤等方面均具有十分重要的作用。在機體免疫系統之中，T淋巴細胞亞群的地位非常重要，它會對腫瘤的形成、擴展以及轉移產生直接而又深刻的影響[7]。NK細胞是機體重要的免疫細胞，可直接殺傷效應靶細胞，不僅與抗腫瘤、抗病毒感染和免疫調節有關，而且在某些情況下參與超敏反應和自身免疫性疾病的發生。創傷等應激反應可通過TNF-α及IL-8等細胞因子的表達，從而直接或者間接地對NK細胞活性產生抑制作用[8]。通過對NK細胞活性的測定，可反映機體的免疫水平。而手術作為一種外源性刺激，可引起機體免疫力降低。另外當機體受到刺激時，藍斑-交感-腎上腺髓質軸首先興奮，釋放腎上腺素，而血液中腎上腺素水平是反映機體應激反應的一項敏感性指標。下丘腦-垂體-腎上腺素皮質激素軸中，皮質醇是非常重要的應激指標，當機體受到手術創傷后15～20 min后皮質醇水平會迅速上升，且其上升幅度及持續時間與手術創傷大小呈正相關性[9]。IL-6、CRP是組織損傷時，機體急性反應和介導宿主免疫的客觀指標，是非常敏感的應激標志物，能客觀地反映手術應激反應情況[10]。

本研究結果顯示，L組術后1～3 d T淋巴細胞亞群各指標(CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+/CD8+T)水平均處于穩定狀態；O組術后1～3 d CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+T水平均明顯低于術前及L組，CD8+T明顯高于術前及L組；2組術后1～2 d NK細胞水平均明顯降低，但L組明顯高于O組。2組術后即刻腎上腺素、皮質醇水平均上升至最大值，隨后逐漸降低；2組術后1 d時IL-6及CRP水平上升至最大值，隨后逐漸降低；L組術后即刻至術后2 d其他指標水平均顯著低于O組，術后3 d時上述指標水平與術前水平比較差異均無統計學意義。提示與傳統開腹直腸癌保肛手術相比，腹腔鏡手術對機體免疫力影響小，且機體應激反應輕。L組術后并發癥發生率顯著低于O組，分析與腹腔鏡手術創傷小、出血少、對免疫功能影響小有關。

綜上所述，腹腔鏡手術療效更佳，且機體應激反應輕，但如何保證腹腔鏡手術治療直腸癌的療效及安全性非常重要。筆者認為在實際操作過程中應注意以下問題：①對患者適應證嚴格把關，并注意完善術前檢查，做好術前病情評估，合理選擇適合采用腹腔鏡手術治療的患者；②術中應注意直腸相關動脈、靜脈及其分支的解剖、游離、切斷等，這些是減少手術損傷及術中出血量的關鍵之處；③操作者應具備豐富的手術操作經驗以及嫻熟的技術，并有細致觀察的精神。

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Effect of laparoscopic surgery and traditional open surgery for colorectal cancer and anal sphincter preservation stress response

PENG Chao, CHEN Bo, CHEN Zhuo

(The Second People’s Hospital of Neijiang，Neijiang 641000, Sichuan, China)

Objective It is to investigate the effects of laparoscopic surgery and traditional open surgery for colorectal cancer and anal sphincter preservation stress response. Methods 80 patients with colorectal cancer were divided into traditional open surgical anal sphincter preservation group (O group,n=40) and laparoscopy group (L group,n=40). Surgery-related indicators, index levels of T lymphocyte subsets and stress before and after surgery and the incidence of complications were compared between the two groups. Results Operative time, flatus, catheter removal time, hospitalization time and blood loss were significantly less in L group than that in O group (P<0.05); Each index of T lymphocyte subsets (CD3+T, CD4+T, CD8+T and CD4+/CD8+T) were stable in L group in 1-3 days after operation, but the indexes after surgery in O group were statistically lower (CD3+T, CD4+T, and CD4+/CD8+T) while CD8+T was higher than that before operation and in L group (P<0.05). After operation, the immediate postoperative adrenaline and cortisol were increased to the maximum and then decreased gradually; in 1-2 days after operation, the level of NK cells was significantly lower than that before operation in both groups(P<0.05), but the level in L group was higher than that in O group(P<0.05)； IL-6 and CRP levels during postoperative 1 d to the maximum and then decreased gradually; except for NK cells, L group was immediately after the level of other indicators to 2 d O group were significantly lower than (P<0.05), 3 d after the above target levels and preoperative levels had no significant difference (P>0.05), and these indicators before and after surgery L group was significantly lower than the level of the degree of change O group; L postoperative complication rate was significantly lower than that in O group (P<0.05). Conclusion Compared with open surgery, laparoscopic surgery is better, and the impact on the body's stress response generated by smaller, should be promotion and application in clinical practice.

colorectal cancer; laparoscopic surgery; open sphincter preserving surgery; stress response

彭超，男，副主任醫師，研究方向為結直腸癌的微創治療。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.010

R735.37

A

1008-8849(2016)25-2768-04

2016-03-25