腎實質腫瘤術后腰部切口長期不適的手術相關因素分析

熊祖泉， 于　洋， 馮陳陳， 丁　強， 方祖軍， 鄭　捷

復旦大學附屬華山醫院泌尿外科，上海　200040

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·論著·

腎實質腫瘤術后腰部切口長期不適的手術相關因素分析

熊祖泉， 于洋， 馮陳陳， 丁強， 方祖軍， 鄭捷*

復旦大學附屬華山醫院泌尿外科，上海200040

目的： 探討腎實質腫瘤手術術后腰部切口長期不適的影響因素，以期改善現有治療方案，從而提高患者的生存質量。方法： 收集2012年1月—2014年12月行腎實質性腫瘤手術患者的臨床資料，并隨訪其手術后切口長期不適的情況，通過多因素分析，探討術后腰部切口長期不適的原因。結果： 患者術后切口長期不適表現為慢性疼痛、天氣變化時麻木、瘙癢。開放術式較腹腔鏡手術更易導致切口長期不適(P=0.013)；手術時間越長，切口長期不適的發生率越高(P=0.007)；女性較男性更易出現切口長期不適(P=0.017)。結論： 腹腔鏡手術有助于減少腎實質性腫瘤手術后腰部切口長期不適的發生；女性在腎實質性腫瘤手術后較男性更易出現切口長期不適，應給予其更多的疼痛治療指導。

腎腫瘤；腹腔鏡手術；根治性腎切除術；部分腎切除術；慢性疼痛

根據2015年Cancer Statistics統計，男性腎腫瘤發病率在全美新發實質性腫瘤占第6位，女性占第8位[1]。與2009年和2012年相比，2015年腎腫瘤發病率排位明顯上升[2-3]。目前腎腫瘤首選治療方法仍是手術[4-5]。對腎腫瘤的發病及轉移機制[6-7]、手術[8-10]及靶向治療[11-12]的研究較深入，但對腎腫瘤術后慢性疼痛等的研究則較少。不同版本指南對慢性疼痛的時限規定不盡相同，但一般認為超過3個月的持續性疼痛即為慢性疼痛。因此，本研究將術后慢性疼痛或長期不適定義為超過正常的組織愈合時間(一般為3個月)的疼痛或不適。腎實質腫瘤手術分為開放術式和腹腔鏡術式，切除方式包括部分腎切除與根治性腎切除。本研究旨在探討腎實質腫瘤手術過程中相關因素與手術后切口長期不適的相關性，為后續研究奠定基礎。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年12月因腎實質腫瘤入住我院并經腹膜后路徑手術的患者453例，其中男性311例，女性142例；年齡17～86歲，平均(55.6±12.6)歲；體質量48～80 kg，體質量指數(body mass index, BMI)為(24.12±3.15) kg/m2;住院時間5～14 d，平均(7.78±2.04)d。

1.2手術方法

1.2.1手術術式分類(1)開放術式(OPEN)：手術切口選擇在第11肋間，自第11肋中點下方1 cm斜行向前下方，長度12～15 cm；(2)腹腔鏡術式(LS)：髂嵴上方2 cm腋中線作3 cm切口，作為觀察孔；另于腋前線與腋后線肋緣下分別作1.5 cm切口，作為操作孔。1.2.2切除方式分類(1)部分腎切除術(PN)：暴露腎門區域后，用血管夾阻斷腎動脈(30 min以內)，沿腫瘤邊緣0.3 cm以外完整切除腫瘤后，連續或8字縫合創面；(2)根治性腎切除術(RN)：暴露腎門區域后，分別結扎切斷腎動脈及靜脈，于腎周筋膜以外完整切除腎臟。1.3隨訪及手術資料采集采用門診、電話、信訪等方式進行隨訪。隨訪時間為術后3、6、12、18、24個月。收集手術時間、術中出血量、長期不適等資料。對長期不適中出現的慢性疼痛，采用數字疼痛強度量表(numerical rating scale, NRS)進行量化，3分及3分以下為輕度疼痛。

1.4統計學處理采用SPSS 13.0 統計軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗，并進行Logistic回歸分析。檢驗水準(α)為0.05。

2　結　果

2.1隨訪結果及手術情況383例完成隨訪，8例患者死亡，隨訪率84.55%。383例患者中，男性238例，女性145例。453例中腎細胞癌(RCC)405例，完成隨訪346例(85.43%)；血管平滑肌脂肪瘤(angioleiomyolipoma, AML)48例，完成隨訪37例(77.08%)。T1a307例，T1b104例，T2a33例，T2b9例；開放術式202例，腹腔鏡術式251例；部分腎切除術192例，根治性腎切除術261例。手術時間65 ～245 min，平均(142±53) min；術中出血量40 ～5 000 mL，平均(234±421) mL。

129例患者術后切口長期不適，表現為慢性疼痛、天氣變化時麻木、瘙癢，其中，切口慢性疼痛者71例、天氣變化時切口麻木58例、切口瘙癢37例。對切口慢性疼痛患者進行NRS評分，1分38例、2分31例、3分2例，均為輕度疼痛。 71例慢性疼痛患者均表示慢性疼痛對日常生活無明顯影響。

2.2RLL與AML術后切口長期不適的比較結果(表1)表明：切口慢性疼痛在AML中發生率為27.0%，在RCC中為17.6%，兩者差異無統計學意義(P=0.162)；天氣變化時切口麻木在AML中發生率為10.8%，在RCC中為15.6%，兩者差異無統計學意義(P=0.439)；切口瘙癢在AML中發生率為13.5%，在RCC中為9.0%，兩者差異無統計學意義(P=0.367)。術后至少有1種切口長期不適在AML中的總發生率為40.5%，在RCC中為32.9%，兩者差異無統計學意義(P=0.353)。

表1RCC與AML術后各種長期不適主訴的比較

不適主訴AMLn(%)RCCn(%)合計n(%)P值慢性疼痛0.162 無27(72.973)285(82.370)312(81.462) 有10(27.027)61(17.630)71(18.538)天氣變化時麻木0.439 無33(89.189)292(84.393)325(84.856) 有4(10.811)54(15.607)58(15.144)瘙癢0.367 無32(86.486)315(91.040)347(90.601) 有5(13.514)31(8.960)36(9.399)至少1種長期不適0.353 無22(59.459)232(67.052)254(66.319) 有15(40.541)114(32.948)129(33.681)

2.3術后切口長期不適的相關因素分析分別分析患者年齡、性別、BMI、住院天數、病理診斷、術中出血量、手術時間、手術術式、切除方式等與患者術后切口長期不適的相關性。結果(表2)表明：在手術相關因素中，手術時間與切口長期不適發生率正相關(OR=1.006,P<0.05)；腹腔鏡手術術式與長期不適發生率相關性較低 (OR=0.534,P<0.05)；女性較男性更易出現切口長期不適(OR=1.778,P<0.05)；年齡、BMI、住院天數、病理診斷、術中出血量指標與長期不適發生率無明顯相關性。

表2　術后長期不適的手術相關因素的Logistic 回歸分析

*P<0.05

3　討　論

以往對于術后慢性疼痛的研究集中在胸部切口、腹股溝切口以及婦科手術切口，對于泌尿外科術后切口慢性疼痛的研究較少。本研究發現，泌尿外科腰部切口除慢性疼痛外，還可表現為天氣變化時(多為陰雨天)切口麻木以及切口瘙癢等長期不適癥狀。對于慢性疼痛，我們可以應用NRS量表(0～10分)進行量化，3分及3分以下為輕度疼痛。慢性疼痛癥狀不影響患者日常生活。然而，對于切口麻木及瘙癢的評估，目前仍缺乏相應的量表。對這兩種切口長期不適的評估可能需要神經電生理方面的檢查。

病理診斷為RCC或AML的患者，術后切口長期不適的表現差異無統計學意義，這與術前診斷及手術治療方式有關。目前，影像學檢查不能為術前明確腫瘤性質提供充分依據，即使高度懷疑為AML的患者，手術過程中仍然需要保證腫瘤的完整切除，因此，這兩種腫瘤的手術治療方式相同。

本研究發現，術后切口長期不適的主要表現為慢性疼痛、天氣變化時麻木以及瘙癢，這些表現可能與痛溫覺神經末梢損傷有關[16]。腰部區域的痛溫覺神經分支主要來源于髂腹下神經或髂腹股溝神經，而這兩條神經路徑沿腰大肌外側向內環口方向走行。但是，要明確損傷的分支及其來源，可能需要進一步的電生理學檢查。在可能影響術后切口長期不適的各項因素中，手術時間、手術術式以及性別與術后切口長期不適明顯相關，差異有統計學意義(P<0.05)。手術時間的延長可能與術中視野不清、腎周粘連以及術中出血有關。這些因素均可導致術中損傷神經及其分支。開放術式較腹腔鏡術式切口明顯大，創傷范圍大可能是導致切口慢性疼痛的主要原因。此外，女性術后慢性疼痛的比例高于男性(與男女性RCC的發病率相反)，可能與女性對疼痛更為敏感、疼痛閾值更低有關。

其他手術術后切口長期不適的研究主要集中于疝修補術、胸腔手術和乳腺手術等。行疝修補術的男性患者明顯多于女性，而乳腺手術則相反，但疝修補術后不同性別患者慢性疼痛發生率差異無統計學意義[13]；而胸腔手術術后患者中女性慢性疼痛的發生率也明顯高于男性[14]，與本研究結果相似。慢性疼痛或慢性不適的性別差異可能與手術部位有密切關系，但需要分析多種手術術后疼痛因素后才能明確。

研究[15]發現，開放與腹腔鏡腎切除術后慢性疼痛的發生率差異無統計學意義。但是由于該報道中行腹腔鏡手術的患者僅27例，開放手術僅25例，術后6個月以上出現慢性疼痛的患者在兩組中僅各為1例。因此，結論有一定的局限性。但該研究中從患者急性疼痛密切隨訪至其慢性疼痛的研究思路值得借鑒。其他國外文獻[16-17]中對腎切除術后疼痛的處置及護理大多集中于急性期。雖然一些報道認為，腎切除術后慢性疼痛也應受到關注，但是目前仍未得到重視[18-19]。

綜上所述，本研究發現，手術時間長、開放術式可導致腎實質腫瘤患者術后腰部切口長期疼痛發生率升高。因此，在保證手術療效和安全的前提下，選擇腹腔鏡手術、縮短手術時間有助于降低術后腰部切口長期不適的發生。此外在腎實質腫瘤術后的長期隨訪中，應給予女性患者更多的疼痛治療指導。

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[本文編輯]廖曉瑜， 賈澤軍

Analysis of the operation correlative factors of postoperative chronic lumbar discomfort of renal parenchyma tumors

XIONG Zu-quan, YU Yang, FENG Chen-chen, DING Qiang, FANG Zu-jun, ZHENG Jie*

Department of Urology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China

Objective： To investigate the factors involved in the postoperative lumbar discomfort of renal parenchyma tumors, to make improvements in nowadays treatment to enhance the patients’ quality of life. Methods： The clinical and following-up data of renal parenchyma tumor patients, who had operations through lumbar approach from January 1st2012 to December 31th2014, were collected. Multiple factor logistic regression analysis had been used to investigate the influencing factors of lumbar wound discomfort.Results： The chronic postoperative discomforts were the chronic pain, numbness and pruritus in weather variations. Compared to the laparoscopic operation, open operation was more easily lead to the long-term discomfort of the incision (P=0.013). The longer the operation time, the higher the possibility of long-term wound discomfort(P=0.007). Females, instead of males, were more likely to have complaints of long-term wound discomfort (P=0.017). Conclusions： Laparoscopic surgery could help reduce the long-term postoperative discomfort. Females, instead of males, should be concerned about the incision in the long-term recovery process, and provide them with targeted treatment and guidance.

renal tumors; laparoscopic surgery;radical nephrectomy;partial nephrectomy; chronic pain

2016-05-05[接受日期]2016-08-01

上海市衛生和計劃生育委員會科研課題(20154Y0043). Supported by Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning Foundation(20154Y0043).

熊祖泉，博士，主治醫師. E-mail: xiongzuquan@huashan.org.cn

Corresponding author). Tel: 021-52889999, E-mail: zhengjie820401@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160542

R 737.9

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