不同時期微創鉆孔引流術治療高血壓腦出血的臨床效果

張成功

[摘要]目的 探討不同時期微創鉆孔引流術治療高血壓腦出血臨床效果。方法 回顧性分析高血壓腦出血患者49例的臨床資料，所有患者均采用微創鉆孔引流術治療。其中23例患者在發病后7h內手術，為研究組，其中26例患者在發病后7～72h內手術為對照組。術后1個月及6個月隨訪，比較近期及遠期療效。結果兩組術后再出血、肺部感染、消化道出血的發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。研究組近期療效優良率56.5%，對照組23.1%，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組遠期療效生活可自理的比例63.6%，對照組29.2%（7/24），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對與高血壓腦病患者在超早期進行微創鉆孔引流術，能夠顯著改善患者預后，提高患者生存質量，并且不增加再出血等并發癥的發生。

[關鍵詞]微創鉆孔引流術；高血壓腦出血；不同時期

[中圖分類號]R651.12 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-155-04

高血壓腦出血是指高血壓導致的腦出血，是非創傷性的自發性顱內出血常見類型。高血壓病導致腦內小動脈發生病變，當血壓劇烈波動時，導致小動脈血管壁破裂而發生，具有較高的致死率和致殘率。微創鉆孔引流術是治療高血壓腦出血的有效方法，但是臨床上對于手術治療的時機還存在爭議。大多高血壓腦出血患者在發病30min內出血就停止，部分患者會持續3～5h，通常出血在6h內停止。從病理生理角度分析，出血6h后在腦血腫周圍就形成低灌注情況，甚至開始出現液化壞死，手術治療后后遺癥明顯。因此近年來，臨床醫生越來越主張在早期甚至超早期進行手術治療。本研究回顧性分析高血壓腦出血患者49例的臨床資料，分析在不同時期手術患者近期及遠期臨床療效。現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1～12月在我院治療的高血壓腦出血患者49例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：高血壓腦出血診斷明確，均為幕上出血，出血量20～60mL；資料完整，鉆孔引流術治療，手術在發病后72h內進行，無手術禁忌癥；隨訪超過6個月并且隨訪資料完整。排除標準：由動脈瘤或者血管畸形導致的腦出血，外傷性腦出血，幕下出血，凝血機制異常，出血量超過60mL，伴有顱內感染或全身性感染，合并其他系統嚴重疾病。其中23例患者在發病7h內手術為研究組，26例患者在發病7—72h手術為對照組。研究組男12例，女11例，平均年齡（60.2±5.9）歲，平均出血量（45.9±3.7）mL，平均GCS（8.1±1.9）分；對照組男14例，女12例，平均年齡（59.4±5.6）歲，平均出血量（44.3±4.1）mL，平均GCS（8.0±1.7）分。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2治療方法

所有患者均采用微創鉆孔引流術治療。在頭顱CT上確定血腫面積最大的層面，確定鉆顱點，測算穿刺距離。在選定的鉆顱點鉆2cm直徑顱孔，將帶引通條的引流管垂直刺入血腫腔內，注意避免腦表面血管，針尖至血腫中心位置。抽吸血腫，生理鹽水反復沖洗，直至沖洗液變淡，注入尿激酶（上海天士力藥業有限公司，$20110003）2萬U+生理鹽水2mL，閉管3h，開放引流。次日在此進行沖洗，注入尿激酶，閉管3h，開放引流。重復每天1次，2～4天后復查頭顱CT，血腫清除超過80%后拔針。兩組患者均同時配合對癥支持治療。研究組在發病后7h內手術，對照組在發病后7～72h內手術。

1.3評價方法

術后1個月后隨訪，根據GOS評分評價近期療效：優為恢復好，可有輕度的神經障礙，可以正常生活，評5分；良為中度病殘，但是生活可以自理，評4分；中為重度病殘，生活不能自理，但是意識清晰，評3分；差為植物生存，評2分；死亡評1分。治療后6個月，采用ADL評分評價患者遠期療效：日常生活正常，無明顯殘留的癥狀和體征為I級；日常生活可自理，但有部分功能缺失，為Ⅱ級；日常生活需要他人幫忙，不能自理，為Ⅲ級；意識清除，但是日常生活完全不能自理，為Ⅳ期；植物生存為V期。記錄兩組患者術后并發癥發生率，包括再出血、消化道出血、肺部感染等。

1.4統計學處理

采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用x2檢驗及Fisher精確概率法檢驗，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組術后并發癥比較

兩組術后再出血、肺部感染、消化道出血的發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組近期療效比較

研究組近期療效優良率56.5%（13/23），對照組23.1%（6/26），差異有統計學意義（x2=4.428，P<0.05）。見表2。

2.3兩組遠期療效比較

研究組遠期療效生活可自理的比例63.6%（14/22），對照組29.2%（7/24），差異有統計學意義（x2=4.195，P<0.05）。見表3。

3.討論

高血壓腦出血是神經外科常見急癥，具有致殘率、致死率高的特點。長期血壓升高，導致顱內小動脈發生病變，動脈粥樣硬化發生，當血壓發生劇烈波動時，就容易發生血管破裂而導致腦出血。高血壓腦病多發生在老年人，氣溫驟變的季節多發。發病前可無明顯的征兆，多突然起病。出血部位基底節最多見，患者表現為偏盲、偏癱、偏身感覺異常。頭顱CT可明確診斷。高血壓腦出血是神經科的治療難點。高血壓腦病的治療目的主要是降低患者的致殘率和致死率，改善患者預后，提高患者生存質量。目前一般將幕上出血量少于30mL的患者以及幕下出血量少于10mL的患者各個主張內科治療，超過以上標準的主張外科治療。外科治療的手術方法目前有去骨瓣開顱血腫清除術、微創顱內血腫清除術等方法。微創鉆孔引流術具有操作簡單易行、創傷小而逐漸收到臨床醫生的關注。尤其是在CT引導下進行血腫定位，穿刺引流，能夠最大程度減少對周圍腦組織的損傷，穿刺抽吸同時，進行生理鹽水沖洗，能夠粉碎血凝塊。鉆孔引流術大多在局麻下手術，操作方便、安全，對患者創傷小，及時抽出血腫，緩解占位效應，沖洗后注入尿激酶，有利于殘余血腫的引流。但是臨床上幕上血腫超過60mL是微創手術禁忌癥。

目前對于高血壓腦出血患者鉆孔引流手術的時機還存在一些爭論。高血壓腦出血的發生血腫的形成，導致腦組織直接受到壓迫，局部腦組織受到破壞，導致嚴重神經功能障礙。隨著血腫占位效應的延長，繼發損害發生，血腫周圍組織缺血、水腫，腦細胞甚至開始發生液化性壞死。研究顯示，大多數高血壓腦出血患者在發病20～30min內血腫就已形成，一般在發病3h內，血腫周圍還沒有形成水腫，而發病6h后，血腫周圍的腦組織就開始出現壞死，并且逐漸向外擴展。研究顯示，在發病6h內行血腫清除術可以減輕甚至防止繼發性的神經細胞損害，盡早地進行血腫清除術可以為最大可能恢復神經功能提供條件，從而改善患者的預后和生活質量。另外，在超早期進行手術，因腦組織水腫輕，對手術操作相對較為有利。超早期進行手術質量還能夠預防血腫在早期階段的進一步增大，減少血腫對腦組織的直接損傷，預防腦疝發生。有學者認為，腦出血后發生的腦組織水腫與血腫釋放的血紅蛋白、凝血酶等有關，這些影響隨著出血時間的延長，對周圍腦組織損害的程度月越嚴重，因此應盡早進行血腫清除術，解除血腫對腦組織的壓迫，保護神經功能，提高患者的預后。

在本次研究中，研究組在發病7h內進行手術，對照組在發病7～72h內手術，兩組再出血率、肺部感染、消化道感染發生率比較差異并無統計學意義。說明在超早期進行手術具有一定的安全性。采用GOS評分對患者術后近期療效進行評價，結果顯示，兩組死亡比例無統計學意義，而研究組患者優良率顯著高于對照組。采用ADL評分對患者遠期療效進行比較，結果顯示，術后6個月后，研究組生活自理患者比例顯著高于對照組。結果提示，超早期微創鉆孔引流術治療高血壓腦出血能夠顯著改善患者的神經功能障礙，提高患者的生活自理能力，從而改善患者的生存質量。

雖然超早期手術具有諸多優點，但是也具有一定的風險。超早期手術再出血的風險較大，在出血仍然存在的超早期進行微創治療，不利于止血。因此臨床上，對超早期手術治療應嚴格把握適應癥。我院一般對于幕上出血量20-60mL，幕下出血量超過10mL就認為有手術指征，皮質下、小腦、殼核等出血，應首先考慮手術治療，患者發病后意識障礙呈逐漸加深者應考慮手術治療，合并有其他系統嚴重疾病，高齡，病情進針很快，短時間陷入昏迷、已經發生腦疝，體質差的患者預后差，患者并不能從手術中顯著獲益者，應慎重考慮手術。

綜上所述，對與高血壓腦病患者在超早期進行微創鉆孔引流術，能夠顯著改善患者預，提高患者生存質量，并且不增加再出血等并發癥的發生。但是在選擇手術時機時還應嚴格掌握適應癥。本研究不足之處是納入研究對象樣本數較少，部分結果可能存在偏差。期望在今后的研究中能夠增加樣本數量，延長隨訪時間，進一步探討超早期手術治療高血壓腦出血的臨床效果以及適應癥。