瓣膜置換同期房顫射頻消融術后心律失常的防治

陳德海　張培喜

[摘要]目的 總結瓣膜置換同期行房顫射頻消融術后心律失常的防治。方法 2009年6月～2013年6月我院共施行537例瓣膜置換同期房顫射頻消融患者，其中479例術后出現心律失常，共發生心律失常1192例次，術后恢復竇性心律的患者給予胺碘酮維持心律，出現心律失常的患者及時給予相應抗心律失常藥物治療，正確應用血管活性藥物，維護內環境穩定，嚴密監測心率、心律變化。結果 本組477例患者治愈，2例死亡，1例死于術后嚴重低心排綜合征，1例死于急性呼吸窘迫綜合征。結論 瓣膜置換同期房顫射頻消融術的患者，術后極易發生心律失常，嚴密監護，維持內環境穩定，積極防治心律失常，對于術后的順利康復尤其重要。

[關鍵詞]瓣膜置換；心房纖顫；射頻消融術；術后心律失常

[中圖分類號]R541.7 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-140-03

心房纖顫（atrial fibrillation，AF）是心臟瓣膜病患者最常見的心律失常，也是術后影響心臟功能和引發栓塞的重要原因。瓣膜置換同期行房顫改良迷宮射頻消融術，具有創傷小、療效確切等優點。但由于術前長期瓣膜病變對心臟的影響，術中體外循環引起的炎癥反應、缺血再灌注損傷以及機體的應急反應等，術后極易出現心律失常。2009年6月～2013年6月收治537例瓣膜置換同期行房顫射頻消融術的患者中，479例出現術后心律失常，經嚴密監護、積極防治，取得滿意效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

2009年6月-2013年6月，共完成瓣膜置換同期行房顫射頻消融術537例，術后發生心律失常的共有479例，發生率為89.2%，其中男192例，女287例，年齡33-78歲，平均（48±17）歲。風濕性心臟病315例，瓣膜退行性變164例，左房血栓49例。合并冠心病69例，糖尿病29例，慢性支氣管炎9例。術前心功能，NYHAⅡ級19例，Ⅲ級427例，Ⅳ級33例，患者術前均為永久性房顫。二尖瓣+主動脈瓣置換145例，二尖瓣置換+三尖瓣成型97例，二尖瓣置換181例，主動脈瓣置換9例，瓣膜置換+冠狀動脈旁路移植術69例。本組患者術后共發生心律失常1192例次，其中竇性心動緩81例次，房性早搏167例次、陣發性房速221例次，房顫137例，心房撲動61例次，結性心律96例次，交界性逸搏73例次，房室傳導阻滯38例次，室性早搏275例次、陣發性室速39例次，尖端扭轉性室速4例次。

1.2治療方法

全部患者均采用胸骨正中切口，經升主動脈和上下腔靜脈插管建立體外循環，心臟停跳后，經右心房和房間隔切口，如有左房血栓先清除血栓，然后應用Atricure雙極射頻消融系統進行消融，消融方法按照maze-Ⅲ術式。消融完成后再進行其他相應的心臟手術操作。所有患者術中均縫置心外膜臨時起搏導線接起搏器備用。回監護室后密切監護生命體征，及早發現和處理心律失常。盡早復查動脈血氣分析，根據結果糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，消除可能引起心律失常的誘因。給予適量血管活性藥物，以維持血流動力學的穩定。對于術后恢復竇性心律的患者，如心室率大于70次/min，常規給予胺碘酮泵入以維持竇性心律。對于應用胺碘酮患者出現陣發性房性心律失常的患者，追加一次150mg胺碘酮靜脈注射。對于出現房撲的患者，經追加胺碘酮用量仍不能恢復竇性心律的病人，可靜注西地蘭以減慢心室率。偶發室性心律失常患者需嚴密觀察心電圖的變化，對于影響心臟射血功能的頻發室性早搏，陣發性室速，沒使用胺碘酮的患者給予胺碘酮或者利多卡因，對于心率緩慢的患者給予異丙腎上腺素提高心率以避免心臟的膨脹。對于出現尖端扭轉性室速的患者，立即停用胺碘酮，靜脈應用硫酸鎂。

2.結果

經嚴密監護，積極治療，477例順利出院，其中2例死亡，1例死于低心排量綜合征，1例死于急性呼吸窘迫綜合征。出院時恢復竇性心律428例，射頻消融成功率89.7%。其中402例通過門診隨訪6個月～3年，361例仍為竇性心律。

3.討論

3.1Maze房顫射頻消融術

房顫是瓣膜病變患者中最常見的心律失常，如果僅僅行瓣膜置換而不對房顫處理，術后近80%的患者仍然伴有房顫。1987年，Cox等設計的maze手術開啟了外科治療房顫的先河，并經過不斷改進，使房顫的治愈率高達99%，成為治療房顫最有效的方法，但由于手術操作復雜，體外循環時間長，術后并發癥多而使其應用受到限制。應用射頻消融技術進行的maze-Ⅲ手術，不僅創傷小，費時少，而且取得了令人滿意的治療效果，為瓣膜性房顫患者提供了一次消除房顫的機會。

3.2術前改善心臟功能，術中加強心肌的保護

瓣膜性心臟病患者一旦出現房顫，其長期病理狀態的影響不僅導致心房以及心室的重構還明顯損害了心臟的功能，術前心功能的改善，不僅減少術后低心排量綜合征的發生率，也能明顯減少術后心律失常的發生。由于患者多為聯合瓣膜病變，術中阻斷主動脈的時間較長，因而心肌的保護非常重要，除常規的保護措施外，尤其注意術中精細操作，避免對心臟的用力牽拉，在開放升主動脈前后，徹底排凈左房室內的氣體以避免氣體進入冠狀動脈內，充分的左心室減壓，避免左心室膨脹，并給予足夠的心臟輔助時間。

3.3抗心律失常藥物的應用

對于瓣膜置換同期房顫射頻消融治療的患者，如心臟復跳后恢復竇性心律，術后即給予胺碘酮靜脈應用以維持竇性心律預防復發。對于持續靜脈應用胺碘酮一定要熟悉其用法和用量，毒副作用，密切觀察在一定條件下可能出現的致心律失常可能。當竇性心律低于60次/min，QT間期明顯延長大于400ms時要及時減量或停用胺碘酮，在應用胺碘酮過程中如出現多發、多源性室性早搏時，要高度警惕尖端扭轉型室速發生的可能，要立即停用胺碘酮并經靜脈給予硫酸鎂。在應用抗心律失常藥物后，要時刻警惕其藥物本身的致心律失常作用和負性肌力作用，如普羅帕酮轉復房撲過程中可能加速傳導而明顯增加心率，B受體阻滯劑可致緩慢心室率。特別注意一些抗心律失常藥物的負心肌力作用，可能會影響心臟的收縮力，引起或者加重心衰。

3.4維持內環境的穩定

瓣膜置換同期行房顫射頻消融的患者，由于術前長期病變對心臟功能的影響，術中長時間的低溫體外循環，術后極易發生水電酸堿平衡紊亂，再加房顫射頻消融術后的心電不穩定等原因，極易誘發心律失常的發生。因此，患者返回監護室后應盡早復查動脈血氣，及時糾正可能存在的低氧、低鉀、低鎂、代謝性酸中毒，盡力維持循環系統的穩定。在維持有效循環血容量的前提下，在術后的24h內維持液體出入量為負平衡，以期減輕心臟負擔，預防或減輕低心排量綜合征的發生。

3.5臨時起搏器的應用

由于瓣膜性房顫射頻消融術后患者容易出現心律失常，因此所有患者在術中均安置心外膜臨時起搏導線并連接臨時起搏器。術后密切關注心電的變化和起搏器工作狀況。心外膜臨時起搏器有著重要的保護作用，要妥善固定好起搏導線，以免意外脫落，起搏心率調至80-100次/min，當心率緩慢時可自動起搏，使心率保持在80次/min以上，避免因心律過緩而引起心室的膨脹，當出現快速型心律失常時，在給予抗心律失常藥時，亦無引起心動過緩之虞。

3.6血管活性藥物的應用

瓣膜病尤其聯合瓣膜病變合并房顫患者，術前多有心功能不全，再加長時間的體外循環，容易術后出現低心排量綜合征，術后多給予心臟正性肌力藥物，但當應用較大劑量的血管活性藥物時，很容易誘發心律失常，因此在保持血流動力穩定的前提下，盡早減少正性肌力藥物的用量，以避免和減少心律失常的發生。

3.7積極防治術后心律失常，促進患者康復

瓣膜置換同期行房顫改良迷宮射頻消融術治療，具有創傷小、療效確切等優點，術后竇性心律的恢復不僅能提高心臟的功能并能減少栓塞的發生。由于術前長期瓣膜病變對心臟產生的不良影響，再加手術中手術的創傷、缺血再灌注損傷以及體外循環的影響，術后極易出現心律失常。對于此類患者，注意改善術前心功能，術后嚴密監測心率及心律的變化，維持內環境的穩定，正確使用血管活性藥物及抗心律失常藥物，并對其作用機制及不良反應了然于心，并做好患者的心理疏導，減輕術后的心理應急，積極預防和治療術后的心律失常，對促進患者順利康復非常重要。