“白肺樣”表現的社區獲得性肺炎臨床特征及預后分析

魏素妮，周穎，盧瑤，葉君如，歐陽金生，陳成水，李玉蘋

（1.溫州醫科大學附屬第一醫院　呼吸與危重癥醫學科，浙江　溫州　325015；2.溫州市中心醫院　老年醫學科，浙江 溫州　325000）

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“白肺樣”表現的社區獲得性肺炎臨床特征及預后分析

魏素妮1，2，周穎1，盧瑤1，葉君如1，歐陽金生1，陳成水1，李玉蘋1

（1.溫州醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科，浙江溫州325015；2.溫州市中心醫院老年醫學科，浙江 溫州325000）

目的：了解“白肺樣”表現的社區獲得性肺炎（CAP）患者的臨床特征，分析預后相關指標。方法：回顧性研究自2011年1月至2014年8月間，入住溫州醫科大學附屬第一醫院重癥監護室，影像學為“白肺樣”表現的CAP患者的臨床資料，分析預后相關指標。結果：共123例，存活組55例，死亡組68例，其中發熱86.2%，呼吸困難89.4%，病死率55.3%。34例檢出病原菌，總檢出率為27.6%。死亡組和存活組比較：年齡（62.86±14.58 vs 56.21±13.90）歲，氧合指數（PaO2/FiO2）（191.46±125.25 vs 240.37±104.55）mmHg，乳酸脫氫酶（LDH）水平（715.40±414.94 vs 552.68±283.95）U/L，D-二聚體（DD）值（7.02±6.94 vs 3.60± 3.50）mg/L，肺炎嚴重程度指數（PSI）評分（116.96±37.27 vs 89.18±45.73）分，CURB-65評分（1.76± 0.91 vs 1.17±1.01）分，2組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，PSI評分、LDH及DD是“白肺樣”表現的CAP獨立預后判斷指標。ROC曲線分析可見，PSI評分、DD和LDH三者聯合應用的曲線下面積（AUC）值最大，為0.759（95%CI：0.675～0.844），其敏感性為77.1%，特異性為67.9%。PSI+ DD+LDH聯合應用較單個指標有更好的預后判斷價值。結論：PSI評分、DD、LDH是獨立預后判斷的指標，PSI、DD及LDH三者聯合應用可提高對“白肺樣”表現的CAP的預后判斷。

社區獲得性肺炎；預后；乳酸脫氫酶；D-二聚體；PSI評分；CURB-65評分

近年來隨著新的病原菌感染和新發呼吸道傳染病的出現，“白肺樣”表現的社區獲得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAP）病例日益增多。“白肺樣”表現是指胸部CT為兩肺彌漫性滲出，累及多個葉，呈“白肺樣”改變，同時排除非感染性疾病和結核菌感染引起的肺部病變。雖然有新的抗菌藥物開發和臨床應用，及呼吸支持技術的發展，它仍然診治困難，預后較差，而且病死率居高不下。因此選擇適合預后判斷的指標，合理評估病情、判斷預后、指導治療非常重要。本研究回顧性分析自2011年1月至2014年8月間收住重癥監護病房，臨床考慮為“白肺樣”表現的CAP患者的臨床資料，探討其臨床特征和預后指標。

1　對象和方法

1.1研究對象 通過病案室檢索2011年1月至2014 年8月入住溫州醫科大學附屬第一醫院重癥監護病房（包括RICU、EICU、ICU），出院主要診斷為“重癥肺炎”，或“CAP，重癥”，或“急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）”的病例。記錄患者臨床和實驗室指標。納入標準：①年齡≥18歲；②出院診斷為“肺部感染”或“CAP”或“重癥肺炎”；③胸部CT表現為兩肺彌漫性病變或多葉滲出。排除標準：①心源性肺水腫；②間質性肺炎；③非感染性彌漫性肺部病變；④血行播散性肺結核。根據患者預后不同分成死亡組和存活組。

1.2CAP診斷標準 CAP診斷參照2006年中華醫學會呼吸病學分制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］。

1.3嚴重程度評估標準 CURB-65評分和肺炎嚴重程度指數（pneumonia severity index，PSI）評分標準參照文獻［2-3］。

1.4記錄指標 ①基礎疾病；②院外的發病時間，入院時生命體征；③入院48 h內血氣pH值、氧合指數（Pa02/FiO2）、血乳酸、白細胞、血小板計數（PLT）、C反應蛋白（CRP）、D-二聚體（DD）、腦鈉肽（BNP）、降鈣素原（PCT）、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酐、白蛋白等最差值，進行CURB-65評分及PSI評分；④入院48 h內痰培養、氣管插管內吸引物、支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fiuid，BALF）、血液等培養到的病原菌，咽拭子或BALF等檢測病毒PCR結果。重度免疫抑制患者包括：實體器官移植、自身免疫系統疾病以及長期或大量使用激素的患者。

1.5統計學處理方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料用±s表示，如數據符合正態分布，用t檢驗；如不符合正態分布，則用秩和檢驗。計數資料用x2檢驗。進行logistic回歸分析確定獨立的預后判斷價值因素，進行受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析，依據曲線下面積（AUC）、敏感性和特異性，評價各指標的預后判斷價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般資料 共查閱778例，其中“白肺樣”表現的CAP 123例，病死率為55.3%。發熱106例，占86.2%；呼吸困難110例，占89.4%。死亡組患者年齡為（62.86±14.58）歲，存活組患者年齡為（56.21± 13.90）歲，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。2組在發病時間、基礎疾病間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.22組間實驗室指標比較 死亡組PSI評分和CURB-65評分均高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。PaO2/FiO2、LDH水平、DD值，2組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

2.3病原菌檢測結果 123例患者中，34例有病原菌，檢出率為27.6%，其中死亡組19例，存活組15例。死亡組中有革蘭陽性菌4例，革蘭陰性菌5例，嗜麥芽窄食單胞菌1例，真菌3例，病毒6例。見表2。2.4 獨立預后判斷指標分析 進行logistic回歸分析，“白肺樣”表現的CAP患者有獨立預后判斷價值的指標為LDH、DD及PSI評分（P＜0.05）。見表3。2.5 ROC曲線分析 從PSI評分、DD、LDH及聯合指標（PSI+DD、PSI+LDH、PSI+DD+LDH）評價“白肺樣”表現的CAP患者的ROC曲線分析可見，PSI+DD+LDH 的AUC值最大，為0.759（95%CI：0.675～0.844），大于PSI+DD和PSI+LDH的AUC值（0.736和0.725），單獨應用PSI、DD、LDH的AUC值分別為0.671、0.649、0.632，明顯低于3個指標聯合應用（PSI+DD+LDH）。PSI+DD+LDH的敏感性為77.1%，高于單個指標的敏感性（分別為62.9%、55.7%、54.3%）。PSI+DD+LDH的特異性為67.9%，高于PSI評分（為66.0%）。見表4和圖1。

3　討論

表1　存活組與死亡組預后因素結果分析

“白肺樣”表現的CAP來勢兇險，病死率較高。在本研究中其病死率為55.3%。早期準確評估病情的嚴重程度，可以及早干預，更改治療方案，改善患者預后。

目前評估CAP預后的指標有評分系統和生物標志物。其中主要的評分系統包括PSI評分和CURB-65評分。PSI評分包含20個參數（年齡、性別、既往史、生命體征、血糖等指標）。在Marti等［4］的meta分析中發現PSI評分對重癥CAP的診斷價值不高，其病死率敏感度為75%，特異度為48%。也有研究表明PSI評分更適合低危，非住院患者的使用，不適合重癥患者［2，5］，而且PSI評分較為復雜，并不適用于急診快速評估。在急診等科室應用CURB-65評分更便捷，可直接與CAP病情嚴重程度相關。但它預測CAP患者預后的能力相對較弱［6-8］。另Commons等［9］對105例H1N1甲流患者進行研究，發現常用的PSI評分及CURB-65評分不能有效預測重癥H1N1患者的病死率。因此，對急性起病，影像學表現為“白肺樣”的CAP，可能需要更加多維的評分指標來判斷預后。

目前越來越多的研究者試圖找到更有價值的實驗室指標來預測肺部感染，尤其是重癥肺炎的預后。有研究發現HDL-C、DD、BNP等對肺部感染的預后判斷有一定的價值［10-12］。本研究比較死亡組和存活組發現：年齡、PaO2/FiO2、血液LDH水平和DD值在2組間差異有統計學意義。近來新發的流感病毒性肺炎，用CURB-65評分，分數并不高，但患者肺部病變重、氧合差、病死率高。PSI和CURB-65評分均未提及PaO2/FiO2在預后中的判斷價值。因此，如何對PaO2/FiO2作為肺炎的預后判斷指標，需要進一步前瞻性的研究。DD是纖溶降解指標，有研究［11、13-14］發現，重癥肺炎患者的DD值與影像累及范圍呈正相關，其數值高低可間接反映肺部炎癥程度。

表2　病原菌檢出情況（例）

表3　具有獨立預后判斷價值的指標

表4　相關指標預測“白肺樣”表現CAP的預后AUC

圖1　聯合評價（PSI+DD、PSI+LDH、PSI+DD+LDH）與單指標評價“白肺樣”表現的CAP預后的ROC曲線

本研究logistic回歸分析顯示，PSI評分、LDH 及DD是“白肺樣”表現的CAP有獨立預后判斷價值的指標。ROC曲線分析可見，PSI評分、DD和LDH三者聯合評價（PSI+DD+LDH）的AUC值最大，為0.759 （95%CI：0.675～0.844），敏感性77.1%，高于三者單獨應用的敏感性（分別為62.9%、55.7%、54.3%）。PSI+DD+LDH的特異性為67.9%，高于單獨應用PSI評分（為66.0%）。因此聯合PSI評分、DD和LDH可以提高對“白肺樣”表現的CAP患者的預后判斷價值。本研究34例培養到病原菌，檢出率27.6%，低于文獻［15］報道，推測其原因為本研究中的絕大多數病例集中在2013年冬季和2014年春季，當時正值病毒高發季節，而目前尚無更好的措施檢測病毒；另外本研究未能使用分子檢測方法，以及未能對非典型病原菌進行檢測，因此，對上述病原菌導致的CAP作為預后判斷無法明確。本研究對單中心具有特定特征的臨床資料和實驗室數據進行整理和統計分析，篩選出多個判斷預后的指標，對“白肺樣”表現的CAP患者的監測和治療有一定的參考價值。但由于本研究為單中心、病原菌不明、受影響的因素較多，結果存在一定的局限性。

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（本文編輯：吳彬）

Clinical features and prognostic factors of community-acquired pneumonia with “the white lung” in the CT scan

WEI Suni1,2, ZHOU Ying1, LU Yao1, YE Junru1, OUYANG Jinsheng1, CHEN Chengshui1, LI Yuping1. 1.Department of Respiratory and Critical Medicine, the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Geriatric Medicine, Wenzhou Central Hospital, Wenzhou, 325000

Objective: To investigate the clinical features and the prognostic factors of community-acquired pneumonia （CAP） with “the white lung” in the CT scan. Methods: A retrospective analysis were used. Adult patients with CAP who fulfi lled “the white lung”in the CT scan from Jan 2011 to Aug 2014 in the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University were enrolled and detailed data were recorded， receiver operating characteristic （ROC） curve was obtained. Results: 123 patients were enrolled， 68 cases in the death group and 55 cases were survived. The mortality was 55.3%. Fever and dyspnea were most common symptoms. 34 cases detected pathogenic bacteria， the total detection rate of 27.6%. Compared the death group with the survived group：age （62.86±14.58 vs 56.21±13.90） years， PaO2/FiO2 （191.46±125.25 vs 240.37±104.55） mmHg， LDH value （715.40±414.94 vs 552.68±283.95） U/L， D-dimer value （7.02±6.94 vs 3.60±3.50） mg/L PSI scores （116.96± 37.27 vs 89.18±45.73） and CURB-65 scores （1.76±0.91 vs 1.17±1.01） were statistically signifi cant （P＜0.05）. Logistic regression indicated that PSI score， the level of DD and LDH are independent valuable factors for predicting prognosis. AUCs of PSI+DD+LDH was 0.759， more higher than one factor. The sensitivity of PSI+DD+LDH was 77.1%， specifi city was 65.9%. Combination of PSI score and DD and LDH improved the prognosis prediction. Conclusion: PSI score， the level of DD and LDH are independent valuable factors for predicting prognosis. Combination of PSI score and DD and LDH improved the prognosis prediction.

community-acquired pneumonia； prognosis； lactic dehydrogenase； D-dimer； pneumonia severity index； CURB-65

R563.1

A DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.07.010

2015-07-16

吳階平基金（2014-94）。

魏素妮（1988-），女，浙江蒼南人，住院醫師，碩士。

李玉蘋，主任醫師，碩士生導師，Email：wzliyp@163.com。